제75기 신임교육과정 학생등록표

컬 러 사 진

(3×4㎝)

반 명 함

“JPEG 등 파일로

첨부”

교 번

성 명

한  글

홍 길 동

생년월일

1990. 01. 01 .

계 급

소방사 시보

한  자

연락처(휴대폰)

-      -

채 용 구 분

해당 ( )안에 ∨ 체크 / 경력경쟁 대상자는 구급, 구조, 소방전공, 상황관리, 항공, 의무소방 등 해당사항 입력

2) 색채우기     된 부분만 작성

개인정보제공 동의서

[개인정보 보호법 제15조 제1항]

본인은 학생등록표 제출에 있어 아래의 개인정보를 경기도소방학교에    제공하고 용도 내 이용, 보관 및 처리에 동의합니다.

	〈제공 개인정보 목록〉
○ 성명 ․ 생년월일 ․ 주소 ․ 연락처 [ ] ○ 학력 및 이력 등 [ ] ○ 용도 [ ] : 제75기 신임교육과정 교육 운영 전반

※ 해당사항에 체크표시[  ]하시고 동의서명하시기 바랍니다.

2021년  10 월   일

개인정보 제공동의자   교번:        성명 :           (서명)

경기도소방학교장 귀하

공개경쟁(  ),  경력경쟁( ∨ ) (                               )

주        소

경기도 ○○시 ○○구 ○○로 ○○번길 ○○

최 종 학 력

2016 .  3 .   2. 부터

○○○대학교  ○○○과   ○○년  졸업(재학,중퇴)

2020 .  2 .  2. 까지

군  경  력

○ 사단  2017  . 01 . 부터  2019  .  05. 까지

주 요 경 력

(공무원, 회사 등)

00시청(○년 ○월 근무) , ㈜00회사(○년 ○월 근무)

자 격 면 허

(모두 기재)

1. 1종 대형 운전면허  2. 응급구조사1급, 3. 소방설비기사

스쿠버 및 수영능력

오픈워터,

화재, 구조, 구급 등

채용관련 전문교육

이수여부

교 육 명

교육기간

교육기관

비  고

입  교  중

연  락  처

관 계

부

성 명

연락처

관 계

모

성 명

연락처

관 계

배우자

성 명

연락처

차량번호(자가용)

질병․특이체질여부