[붙임 1]

제78기 신임교육과정 학생등록표
교 번		성 명	한 글				생년월일(나이)
계 급			한 자				연락처(휴대폰)
성 별		혈 액 형					결혼 여부			□ 미혼 / □ 기혼
채 용 구 분		공개경쟁( ), 경력경쟁( ) ( )
주 소
최 종 학 력
군 경 력
주 요 경 력 (공무원, 회사 등)
주요 자격 면허
비 상 연 락 처		관 계			성 명			연락처
		관 계			성 명			연락처
질병․특이체질․복용약
차종 / 차량번호		/

[붙임 2]

개인정보제공 동의서

「개인정보 보호법 제15조 제1항」

본인은 학생등록표 제출, 단체보험 가입, 교육증명서 발급에 있어 아래의 개인정보를 경기도소방학교에 제공하고 용도 내 이용, 보관 및 처리에 동의합니다.

	〈제공 개인정보 목록〉
○ 성명 ․ 생년월일 ․ 주소 ․ 연락처 ․ 주민등록번호 [ ] ○ 학력 · 이력 · 차량번호 등 [ ] ○ 용도 [ ] : 제78기 신임교육과정 교육 운영 전반 ※ 보관기간 : 교육수료 후 파기

※ 해당사항에 체크표시[ ∨ ]하시고 동의서명하시기 바랍니다.

2024년  7월  29일

개인정보 제공동의자         성명 :           (서명)

경기도소방학교장 귀하