【붙임 1】

	도민의 안전을 책임지는 새로운 경기도

■ 소방공무원임용령 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2016.1.27.>
*표란은 기재하지 아니합니다.
*등록번호		채용후보자 등록원서	응시회수	2018년도
응시번호
*분야
응시계급
성 명	*입교통지연월일	*등록유효기간	*등록정리
(한자 )	. . .	. . . 등록	심사	대조	등재
주민등록번호	*임명연월일	. . . ~ . . .
	. . .	*연장	(인)	(인)	(인)
. . . 까지
현주소
병역	필	역종		군별		병과		계급		군번
입대 연월일	. . .	제대 연월일	. . .
미필사유
학력	부터	까지	학력	전공부문과목
자격 ㆍ 면허	연 월 일	종별	상벌	연 월 일	사항
특기	취미	운동	종교

경력	부터				까지				경력사항											발령청
재산상황		부동산				원							동산				원
보증인 또는 후원자	성명				생년월일							직업				현주소
가족상황	본인과의 관계		성명				생 년 월 일				연령	직업			최종학력				비고
첨부서류	최종학력 증명서			자격증 사본				경력 증명서		신체 검사서				신원 진술서				사진
통수	2 통			2 통				2 통		2 통				3 통				5 매
위의 적은 사항은 사실과 다름이 없음을 서약하며 채용후보자로 등록하고자 관계 서류를 첨부하여 제출합니다. 2018년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 경기도지사 귀하

■ 등록원서 기재요령(워드 또는 자필 기재, 단면출력)

1. 등록원서는 한글로서 워드 또는 자필로 기재하고 고유명사 기타 한글만으로 애매한 것은 (    )안에 한자를 쓴다.

2. 연월일은 2018년 12월 26일을 ‘18. 12. 26.과 같이 약기한다.

3. 각 란에는 다음 요령에 의하여 기재하며  ※ 표란은 기재하지 않는다.

① 응시회수 : 2018년도

② 응시번호 : 본인의 응시번호 기재

③ 성    명 : 한글과 한자를 명기한다.

④ 주민등록번호 : 주민등록표상 주민등록번호를 기재한다.

⑤ 현 주 소 : 주민등록표상 현주소를 기재한다.

⑥ 병    역 : 미필사유 란에는 연령미달, 영장미교부, 기피, 기피자수후 영장미교부 징집연기중, 병역면제처분 등 사유를 기재한다.

⑦ 사    진 : 최근 3개월이내 촬영한 사진으로 신원진술서에 부착한 사진과 동일한 사진을 붙인다.

⑧ 학    력 : 중학교 이상의 학력만을 기재하며, 학교란에 ○○학교 ○년 졸업, ○년 수료, 수업연수를 기입한다.

⑨ 자격면허 : 각종 시험합격, 자격면허 등을 종류별로 기입한다.

⑩ 상    벌 : 수상사항, 공무원 징계처분, 형사상의 처벌 등을 기입한다.

⑪ 운    동 : 좋아하는 운동을 기재한다.

⑫ 경    력 : 공무원 경력과 일반사회 경력을 기입한다.

⑬ 재산사항 : 부동산, 동산은 금액으로 기재한다.

⑭ 보증인 또는 후원자 : 가족을 제외하고 가급적 사회인사를 기재한다.

⑮ 가족상황 : 직계가족 및 형제자매의 성명, 생년월일, 직업 및 최종학력 등을 기재한다.

※ 해당없는 란에는 “해당없음”을 기재한다.

【 작성예시 】

*표란은 기재하지 아니합니다.                                                          (앞쪽)

*등록 번호		채용후보자 등록원서	응시회수	2018년도
응시번호	0000
*분야
응시계급	지방소방위
성 명	*입교통지연월일	*등록유효기간	*등록 정리
김 소 방 金 消 防			심사	대조	등재
주민등록번호	*임명연월일	*연 장
801010-1111111		까지
인	인	인
현주소	00000)경기도 용인시 처인구 천덕산로 11번길 42	전화 번호	3×4cm ( 사진부착 )
경기도소방학교	031-329-0322
병 역	필	역종	예비역	군별	공군	병과	항공의무	계급	병장	군번	02-11111
입대 연월일	02. 11. 11.	제대 연월일	04. 11. 11.
미필사유
학 력	입학년월일(부터)	졸업년월일(까지)	학 교	전공부문 과목
06.03.05.	08.02.13.	경기소방대학교 대학원 졸업	소방방재학
02.03.05.	06.02.13.	경기소방대학교 4년 졸업	소방방재학
99.03.02.	02.02.18.	경기소방고등학교 3년 졸업	이과
96.03.03.	99.02.16.	경기소방중학교 3년 졸업
자 격 ․ 면 허	연 월 일	종 별	상 벌	연 월 일	사 항
11.02.28.	자동차운전1종 대형	11. 01.01.	경기도지사 (자원봉사유공)
특 기	취 미	운 동	종 교
악기연주	영화감상	수영	불교

(뒤쪽)

경 력	부 터				까 지				경 력 사 항										발령청
	해당없음
재산상황	부 동 산					100,000 원						동 산			10,000 원
보증인 또는 후원자	성 명		주민등록번호							직 업				현 주 소
	이한국		851111-11111111							공무원				경기도 용인시 처인구 천덕산로 11번길 42
	최대한		861111-22222222							회사원				경기도 용인시 처인구 천덕산로 11번길 42
가족상황	본인과의 관 계	성 명					주민등록 번 호				연 령			직 업		최종학력					비 고
	부	김부친					401111-1111111				61			회사원		대졸
	모	최모친					501111-2111111				51			가사		대졸
첨부서류	최종학력 증명서			자격증 사본				경력 증명서					신체 검사서				신원 진술서			사진
통수	2 통			2 통				2 통					2 통				3 통			5 매
위의 적은 사항은 사실과 다름이 없음을 서약하며 채용후보자로 등록하고자 관계 서류를 첨부하여 제출합니다.
2018 년 12 월 26 일
제 출 자 : 김 소 방 □
경기도지사 귀하

【붙임 2】

신 원 진 술 서 ※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다. (앞쪽)
성 명			한 자					주민등록번호						[사진 ] 사진파일 (칼라) 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주 소
실거주지
직 장	직장명 : 소재지 :										연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
국 적	□ 대한민국			□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:			배우자 및 자녀 국적
특 기				취 미							자격증
재 산	본인 및 배우자	부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀	부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
정당ㆍ사회 단체 활동	□ 있음	단 체 명							기 간				직 책
									. . ∼ . .
	□ 없음
									. . ∼ . .
병 역	본 인	군 별			병 과		최종 계급		기 간				미필 사유
									. . ∼ . .
									. . ∼ . .
	자 (성명)
									. . ∼ . .
	자 (성명)
학 력	학 교 명	기 간						전공 학과		학 위					소 재 지
		. . ∼ . .
		. . ∼ . .
		. . ∼ . .
		. . ∼ . .

(뒤쪽)

경 력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)		상벌 관계(일자)
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적		동반 가족
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
가족 관계	관 계	성 명	생년월일	직 업ㆍ직 책		거 주 지
부모 배우자 자녀
배우자 부모
북한 거주 가족
친교 인물	관 계	성 명	직 업ㆍ직 책		연 락 처
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 또는 허위기재 사실이 있을 경우 「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

【 작성예시 】

신 원 진 술 서 ※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다. (앞쪽)
성 명		홍길동		한 자			洪吉童		주민등록번호		840214-1158774				사진부착 또는 칼라이미지 (3*4) (3.5*4.5)
등록기준지		기본증명서상에 등록기준지
주 소		주민등록등본상의 주소
실거주지		실제 거주지
직 장		직장명 : 해당없음 소재지 :										연락처	직장전화 : 해당없음 휴 대 폰 : 010-1111-0000 E-mail : hkd@naver.com
국 적		대한민국			□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:			배우자 및 자녀 국적					있을시 국적기재 예시) 대한민국
특 기		축구			취 미				영화감상			자격증					위험물기능사
재 산	본인 및 배우자		부동산 : 1,000만원, 동산 : 500만원, 채무 : 100만원
	미혼 자녀		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
정당ㆍ사회 단체 활동		□ 있음	단 체 명							기 간				직 책
										. . ∼ . .
		없음
										. . ∼ . .
병 역		본 인	군 별			병 과		최종 계급		기 간				미필 사유
			육군			보병		병장		00.00.00 ∼ 00.00.00
										. . ∼ . .
		자 (성명)
										. . ∼ . .
		자 (성명)
학 력		학 교 명	기 간						전공 학과		학 위					소 재 지
		대학교	00.00.00 ∼ 00.00.00						행정학과		행정학사					전북 남원
		고등학교	00.00.00 ∼ 00.00.00													전북 남원
		중학교	00.00.00 ∼ 00.00.00													전북 남원
		초등학교	00.00.00 ∼ 00.00.00													전북 남원

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

경 력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)		상벌 관계(일자)
			00.00.00 ∼ 00.00.00
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적		동반 가족
	해당없음		. . ∼ . .
			. . ∼ . .
가족 관계	관 계	성 명	생년월일	직 업ㆍ직 책		거 주 지
부모 배우자 자녀	부	000	‘00.00.00	공무원		전북 남원
	모	000	‘00.00.00	전업주부		전북 남원
	동생	000	‘00.00.00	학생		전북 남원
	배우자	000	‘00.00.00	공무원		전북 남원
	자	000	‘00.00.00	학생		전북 남원
배우자 부모	장인	000	‘00.00.00	자영업		전북 순창
	장모	000	‘00.00.00	전업주부		전북 순창
북한 거주 가족
친교 인물	관 계	성 명	직 업ㆍ직 책		연 락 처
	친구	000	소방공무원		010-0000-0000
	친구	000	자영업		010-0000-0000
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 2018년 12월 26일 작 성 자 성명 홍 길 동 인(서명 또는 날인)

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

【붙임 3】

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에

따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할

수 없음을 알려드립니다.

2018년    12월    26일

성명  홍 길 동  (서명)

■ 본인 및 가족 동의 (자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인	홍길동	00.00.00	자필서명	자필서명
배우자	000	00.00.00	자필서명	해당없음
자녀	000	00.00.00	자필서명	해당없음
자녀				해당없음
자녀				해당없음

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인(예시)	가 족(예시)
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행안부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행안부) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

경 기 도 지 사  귀하