■ 의용소방대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙[별지 제1호서식]
의용소방대 입대신청서
접수번호		접수일자			처리기간	30일
사진 (3㎝×4㎝)	지원의용소방대
주소
성명	생년월일
직장	전화번호
입대사유 및 신상	입대사유
건강상태	키(cm)/몸무게(kg)	혈액형	병역
학력	연월일	학교명	학과	비고
경력	기간	단체명(직책)	기간	단체명(직책)
자격면허	취득일	종류	취득일	종류
「의용소방대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항에 따라 위와 같이 의용소방대 입대를 신청합니다. 년 월 일 지원자 : (서명 또는 인) ○○소방서장 귀하
제출서류	1. 이력서 1부 2. 소방업무 관련 전문자격증 사본 1부.	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	주민등록등본 또는 외국인등록 사실증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
※ 피복 사이즈 : 상의 - 하의 - 모자 – 대, 중, 소 신발 - mm

■ 경기도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제2호서식]
의용소방대원 추천서
피추천자 (입대 희망자)	성명(한글) (서명 또는 인) (한자)
	주 소
	생년월일
	직장전화		전화번호
주요경력	연월일	주요경력
의용소방대	추천대
	추천사유
「경기도 의용소방대 설치 및 운영에 관한 조례」 제4조제2항에 따라 위 사람을 의용소방대원으로 추천합니다. 년 월 일 추천자 소속 : 직위(직급) : 성명 (서명 또는 인) 경기도지사 또는 ○○소방서장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 경기도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제6호서식]
의용소방대원 사직서
인적사항	성명(한글) (한자)		생년월일
	소속	직위	재직기간
	주소
사직사유
위와 같이 의용소방대원 사직서를 제출합니다.
년 월 일
제출자 : (서명 또는 인)
경기도지사 또는 ○○소방서장		귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 경기도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제7호서식]
의용소방대원 신분증명서 재발급 신청서
접수번호			접수일자		처리기간 5일
신청인	소속			직위
	성명(한글)			성명(한자)
	생년월일			전화번호
	대원증번호			혈액형
	재발급 신청 사유
「경기도 의용소방대 설치 및 운영에 관한 조례」 제8조에 따라 위와 같이 의용소방대원 신분증명서의 재발급을 신청 합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 경기도지사 또는 ○○소방서장 귀하
첨부서류		1. 신분증명서용 사진 1매 2. 신분증명서(분실시 분실사유서 첨부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 경기도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제8호서식]

개인정보 수집 및 이용 동의서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

○ 개인정보의 수집 및 이용목적

의용소방대 운영, 교육·훈련 등 필요한 사항(내용기재)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

0000년 00월까지(업무에 필요한 기간)

○ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 소속, 이메일주소, 은행명 및 계좌번호 등
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 , 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 의용소방대 운영 및 각종 혜택이 제한될 수 있음.

동의함 □	동의하지 않음 □

○ 고유식별정보 수집 ․ 활용

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 의용소방대 운영 및 각종 혜택이 제한될 수 있음.

동의함 □	동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

개인정보보호법 제15조 및 제24조의 규정에 따라 취득한 개인정보는 처리 목적 이외에는 사용하지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

년     월     일

동의자 :                                (서명 또는 인)

경기도지사 또는 ○○소방서장

귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 경기도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제9호서식]

출석요구서

인적사항

성명

소속

직위

주소

출석 이유

출석 일시

년      월     일     시     분

출석 장소

유 의 사 항

1. 출석하여 진술하기를 원하지 않을 때에는 아래의 진술권 포기서를 즉시 제출하시기 바랍니다.

2. 사정이 있어 서면진술을 원할 때에는 운영위원회 개최일 전날까지 도착하도록 진술서를 제출하시기 바랍니다.

3. 정당한 사유서를 제출하지 않고 지정된 일시에 출석하지 않거나 서면진술서를 제출하지 않으면 진술할 의사가 없는 것으로 보아 처리합니다.

「경기도 의용소방대 설치 및 운영에 관한 조례」제12조제1항의 규정에 따라 위와 같이 귀하의 출석을 통지합니다.

년    월    일

경기도지사 또는 ○○소방서장	직인

귀하

자르는 선

진술권 포기서

인적사항

성명

소속

직위

주소

본인은 귀 의용소방대 운영위원회에 출석하여 진술하는 것을 포기합니다.

년       월      일

성명                                (서명 또는 인)   경기도지사 또는 ○○소방서장 귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 경기도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제10호서식]
의 견 서
인적사항	성명(한글) (한자)		생년월일
	소속	직위	재직기간
	주소
처분내용
의견내용
제출서류
「경기도 의용소방대 설치 및 운영에 관한 조례」제12조제1항에 따라 위와 같이 의견서를 제출합니다.
년 월 일
제출자 : (서명 또는 인)
경기도 또는 ○○소방서 의용소방대 운영위원회 귀중
유의사항
1. 기재란 이 부족한 경우 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다. 3. 위 의견 제출과 관련하여 문서를 받으신 경우에는 문서번호와 일자를 기재해 주시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 경기도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제11호서식]
의용소방대장(연합회장, 부대장) 추천서
피추천자 (대장 등 후보자)	성명(한글) (서명 또는 인) (한자)
	주 소
	생년월일
	직장전화		전화번호
주요경력	연월일	주요경력
추천사유
「경기도 의용소방대 설치 및 운영 조례」 제13조제1항에 따라 위 사람을 ○○○○으로 추천합니다. 년 월 일 추천자 소속 : 직위(직급) : 성명 (서명 또는 인) 경기도 또는 ○○소방서 의용소방대 운영위원회 귀중
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 경기도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제12호서식]
대기근무일지
						○○전담의용소방대
일자	근무 시간	근 무 자			근 무 내 용	결 재
		직위	성명	서명		반장 부장	부대장	대장
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 경기도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제13호서식]
의용소방대 교육·훈련 기록부
※ 서명란은 의용소방대원 자필
교육일시					교육장소
참석인원					교 관
교육과목
교육내용
교육·훈련 인원
직위	성명	서명	직위	성명		서명		직위	성명	서명
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 경기도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제14호서식]
소방출동(활동) 기록부
※ 서명란은 의용소방대원 자필
○○소방서 ○○의용소방대					작성 및 확인
					의용소방대장 ※ 부재시 차 선임자						관계 공무원
일시					장소
인원					장비
구분		화재〔 〕, 구조〔 〕, 구급〔 〕, 생활안전〔 〕,대기·순찰〔 〕, 홍보〔 〕, 기타〔 〕
내용
출동(활동) 인원
시 간			직 위	성 명		서 명	시 간			직 위		성 명	서 명
시작	종료						시작		종료
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]