■ 의용소방대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙[별지 제1호서식]
의용소방대 입대신청서
접수번호		접수일자			처리기간	30일
사진 (3㎝×4㎝)	지원의용소방대
주소
성명	생년월일
직장	전화번호
입대사유 및 신상	입대사유
건강상태	키(cm)/몸무게(kg)	혈액형	병역
학력	연월일	학교명	학과	비고
경력	기간	단체명(직책)	기간	단체명(직책)
자격면허	취득일	종류	취득일	종류
「의용소방대 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항에 따라 위와 같이 의용소방대 입대를 신청합니다. 년 월 일 지원자 : (서명 또는 인) 안양소방서장 귀하
제출서류	1. 이력서 1부 2. 소방업무 관련 전문자격증 사본 1부.	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	주민등록등본 또는 외국인등록 사실증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

이 력 서

문서서식포탈비즈폼

인적사항		성명	한 글		업무/지역
			영 문		생년월일
			한 자		성 별		연 령
		현 주 소 (실거주지)
		전화번호 (휴 대 폰)			E - Mail

문서서식포탈비즈

학력	기간 (년, 월)	출 신 학 교	전 공	졸업여부	학위

문서서식포탈비즈폼

병역	군 필		면제사유					보훈 대상 여부
	군 별		계 급			병 과		비 대 상
	복무기간

문서서식포탈비즈폼

자격면허	자격면허	자격증 번호	발급기관

신 장		체 중		혈 액 형		시 력
형제관계		주 거		특기/취미		종 교
가족사항	관 계	성 명	연 령	학 력	근 무 처	직 위	동거여부

이력	기 간	기 관	담당업무

개인 .정보제공 동의서

본인은 퇴직 소방공무원 외래교수 선발과 관련된 검증과 향후 외래교수 위촉에 따른 교육과정 출강에 있어 아래의 개인정보를 경기도소방학교에 제공하고 활용 및 보관 등 처리에 동의합니다.

	〈제공 개인정보 목록〉
○ 성명 [ ] ○ 성별 [ ], 나이 [ ] ○ 생년월일 [ ] ○ 주소 [ ] ○ 이메일주소 [ ] ○ 휴대전화번호 [ ], 직장 전화번호 [ ] ○ 기타사항 [ ] 1. 수집목적 : 의용소방대 개인관리카드 등 운영상 목적에 사용 2. 활용․보존 : 의용소방대원이 해임 될 때까지 보존 활용

※ 해당사항에 체크표시[    ]하시고 동의 서명하시기 바랍니다.

201  년  월   일

개인정보 제공동의자      성명 :           서명 :

안양소방서장 귀하