붙임 1		안전수칙 준수 이행 서약서

⊙  대표자(보호자 / 인솔자)

상 호
주 소
전화번호	일반전화		휴대전화
성 명			관 계
교육 시 고려할 점

⊙  참가자(유치원 / 학생 / 성인)

소 속		인 원	명
나 이	5세 명, 6세 명, 7세 명, 8세 명	성 별	남자 : 명, 여자 : 명
건강상태	건강ㆍ보통ㆍ허약	특이체질자 및 허약자	성 명
			내 용

본 단체(본인)는 부천소방서에서 시행하는『119이동안전체험 차량교육』에 참가하여, 정해진 모든 안전수칙을 준수 하겠으며, 안전수칙 미 준수로 인하여 발생한 안전사고에 대하여는 소방서에 일체의 책임을 묻지 않을 것을 대표자(보호자 / 인솔자)의 연서로 서약합니다.

⊙  안전수칙은 아래와 같습니다

1. 안전한 교육장소를 제공합니다.(가로20m, 세로 20mㆍ차량동행이나 경사면이 없는 곳)

2. 교육(체험)시 뛰거나, 밀치거나, 장난을 하는 등 안전사고 발생 우려가 있는 행동을 하지 않습니다.

3. 소방공무원(운영요원)의 별도 전달이 있지 않은 한 모든 장비를 만지지 않습니다.

4. 계단, 높은 장소, 미끄러운 장소 등 이동시 사고에 주의하며 인솔자가 인솔합니다.

5. 인솔자는 교육장내에서 피 교육자의 질서유지를 시킵니다.

6. 신체 허약자 등은 사전에 소방서에 통보합니다.

2021 년     월     일

대표자(보호자/인솔자)               (서명)

부천소방서장 귀하

붙임 2		사전 교육생 명단확보 대장

○ 일시/대상 : 2020.11.00.  10:00 또는 14:00 / OO어린이집 (대상처에서 작성)

○ 교육방법 : 119이동안전체험차량 교육

○ 안전강사 :                                           (소방서에서 작성)

○ 대표자(선생님) 이름/연락처 :                           (대상처에서 작성)

순번	이 름	거주지	체온·증상	비 고
1	김OO	의정부	36.5	선생님
2	이OO	의정부	36.3	학생
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

※ 명단 작성 시 체온·증상은 공란으로 작성하여 주세요

붙임 3		이동안전체험차량 설문조사

본 설문은 귀하의 이동안전체험에 대한 의견을 수렴하여, 향후 보다 나은 교육으로
개선․발전시키기 위한 것으로 귀하의 성의 있는 답변을 부탁드립니다.
설문조사는 교육 자료로만 활용함을 알려드립니다.

기 본 사 항	1. 성 별 : ① 남 ② 여 2. 소 속 :

교육프로그램	1. 체험 프로그램의 전반적인 만족도는 어떻습니까? ① 매우 만족 ② 만족 ③ 보통 ④ 불만족 ⑤ 매우불만족
	1-1. 1번의 답변에서 ④번 또는 ⑤번을 선택하였다면 이유는 무엇인가요 ? <답>
	2. 체험 코스는 적합하였나요? ① 매우 만족 ② 만족 ③ 보통 ④ 불만족 ⑤ 매우불만족
	2-1. 2번의 답변에서 ④번 또는 ⑤번을 선택하였다면 이유는 무엇인가요 ? <답>
	3. 본 체험이 실생활에 도움되리라 예상돼나요? ①매우 그렇다 ②대체로 그렇다 ③보통이다 ④대체로 그렇지 않다 ⑤전혀 그렇지 않다.
	4. 이 프로그램을 다른 학생들에 추천하시겠습니까? ①매우 그렇다 ②대체로 그렇다 ③보통이다 ④대체로 그렇지 않다 ⑤전혀 그렇지 않다.
	4-1. 4번의 답변에서 ④번 또는 ⑤번을 선택하였다면 이유는 무엇인가요 ? <답>
	5. 강사에 내용전달력에 대한 만족도를 표시해주세요. ① 매우 만족 ② 만족 ③ 보통 ④ 불만족 ⑤ 매우불만족
	6. 강사에 강의 태도에 대한 만족도를 표시해주세요. ① 매우 만족 ② 만족 ③ 보통 ④ 불만족 ⑤ 매우불만족
7. (소감) 안전체험 후 느낀 소감을 자유롭게 기재해 주세요.
8. (건의사항) 향후 개선사항이 있으면 기재해 주세요