서식 1

경기도 소방안전지킴이 지원신청서

※ 신청서 제출시 첨부된 관련서류는 일체 반환하지 않음을 알려드립니다.

인적사항

성명(한글)

(한자)

사진

(3㎝×4㎝)

생년월일

주소

자택 전화번호

휴대전화번호

E-mail

학  력

기  간

학교명

학  과

학위명

경  력

기  간

근무처

직위(급)

담당업무

보유자격증

관련자격

(                        )

(                        )

(                        )

첨부서류

1. 개인정보 수집 및 이용안내 동의서 1부.

2. 경력증명서, 재직증명서 등 경력을 증명할 수 있는 서류 1부.

3. 관련 자격증 사본 1부.

위 기재사항은 사실과 다름이 없습니다.

년         월        일 ※

신청인 성명                   (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

서식 2

개인정보 수집 및 이용안내 동의서

경기도에서는 「개인정보 보호법」에 따라 이용자의 개인정보를 보호하고  원활한 사업 수행을 위해 다음과 같이 개인정보 수집·이용에 대해 엄격하게 관리하고 있습니다.

《 개인정보의 수집 및 이용 》

1. 개인정보의 수집 및 이용목적

○ 『소방안전지킴이』 선정 및 안내, 운영의 원활한 시행을 목적으로 수집됩니다.

2. 개인정보 수집범위

○ 개인 식별정보 : 성명, 성별, 나이, 직업군(경력)

○ 연락정보 : 주소, 전화번호, 전자우편주소

○ 기타사항

3. 개인정보의 이용기간 및 보유기간

○ 귀하께서 제공하신 개인정보는 본 사업이 종료될 시 파기합니다.

⇒ 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? : 동의(   ) , 동의 안함(   )

※ 귀하께서는 개인정보의 수집 및 이용에 동의하지 않을 권리가 있고, 동의거부에 따른 불이익은 없으나, 본 소방안전지킴이 신청 및 관련정보를 제공받을 수 없습니다.

본인은 상기 내용에 대한 충분한 이해를 하였으며, 개인정보 수집이용에 동의합니다.

2021년    월    일

신청인  성명            (서명 또는 인)

붙임 2	1	경기도 소방안전지킴이 계약서

경기도 소방안전지킴이 계약서

경기도지사와 근로자는 『경기도 소방안전지킴이』에 참여하면서 다음과 같이 계약을 체결하고 성실히 조건을 준수할 것을 약정한다.

성 명	성 별	생년월일	현 주 소
연락처(휴대폰)	근무부서		업무내용

제1조(목적) 경기도 소방관서에 배치되어 소방안전지킴이 업무 및 그 밖에  부여받은 업무를 담당하고 경기도에서는 이에 대한 활동비를 지급하는 것을 목적으로 한다.

제2조(계약기간) 계약기간은 2021년  월  일부터 2021년  월  일까지로 한다.

제3조(근무) ① 근무시간은 00시부터 00시까지 1일 4시간으로 한다. 다만,

사용부서의 사정으로 특별히 필요한 때에는 사용부서의 장이 협의를 통해 따로 정할 수 있다.

② 업무를 수행함에 있어 붙임의 “서약서”를 준수하여 성실히 업무를 수행하여야 한다.

제4조(보수) ① 보수로 지급하는 활동비는 다음과 같다.

- 보상금 42,160원 / 일 (1시간 10,540원 / 4시간 기준)

② 사용부서의 장의 승인을 받지 아니하고 무단으로 결근하였을 경우에는 결근일 수에 해당하는 급여를 공제하고 지급하기로 한다.

제5조(비밀유지의무) ① 업무상 알게 된 비밀을 외부에 누설하여서는 아니 된다.

② 제1항의 규정을 위반하였을 경우에는 관계법령의 규정에 따라 민  ·형사  상의 책임을 진다.

제6조(손해배상) 고의 또는 과실로 관련 업무에 손해를 끼쳤을 경우에는 이를 변상하여야 한다.

제7조(계약해지) 사용부서의 장은 조건 위반 시, ｢경기도 소방안전지킴이

운영에 관한 조례｣에 따라 이 계약을 해지할 수 있다.

제8조(해석) 그 밖에 이 계약서에 정하지 아니한 사항은 상호 협의하여 정한다.

제9조(계약서) 경기도지사와 계약자는 상호 대등한 입장에서 이 계약을 체결하고 신의에 따라 계약상의 의무를 성실히 이행할 것을 확약하며, 이 계약의 증거로써 계약서를 작성하여 당사자 기명날인 후 각각 1부씩 보관한다.

2021년    월    일

[채용기관]			[계약자]
경기도	부천소방서		주소 :
기관장	부천소방서장 (인)		성명 : (서명 또는 인)

붙임 3	1	경기도 소방안전지킴이 보안서약서

서   약   서

본인은 경기도 소방안전지킴이 업무에 종사함에 있어 소방 업무의 발전과 공익의 증진을 위하여 부여된 업무를 성실히 수행할 것과 업무수행 중 취득한 자료나 알게 된 비밀을 다른 사람에게 제공 또는 누설하지 아니 할 것을 서약합니다.

2021년      월       일

경기도 소방안전지킴이

성명            (서명)

경기도지사 귀하