[  제 출 서 식  ]

붙임1. 참가선수 제출서식

구분	성명	생년월일	직업	연령/성별	전화번호	주소	소속
일반인 (2명)							해당없으면 미기재
							해당없으면 미기재

붙임2 심폐소생술 경연대회 개인정보 활용 동의서

심폐소생술 경연대회 개인정보 활용 동의서

본 동의서는「2017. 경기도 심폐소생술 경연대회」시 선수출전을 위하여 수집하는 동의서입니다.

○ 정보제공 범위

- 개인식별정보 : 소속, 성명, 연령/성별, 직업, 연락처, 주소

- 자료활용 : 심폐소생술 경연대회 참가선수 명단

○ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 심폐소생술 경연대회 종료시 폐기

○ 정보 활용기관 : 부천소방서, 재난안전본부

※ 귀하의 개인정보는 ‘개인정보보호법’ 에 따라 비밀준수 및 업무범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

※ 대회참가자는 개인정보 제공동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우는 참가선수명단에서 제외될 수 있습니다.

본인은 소방관서장으로부터 심폐소생술 경연대회 진행에 대하여 설명을 충분히 들었으며, 소방관서,     재난안전본부에서 참가선수 관리를 위하여 상기 정보를 활용하는 것에 대하여 동의합니다.

년      월       일

성명 :                    (서명)

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