(서식 1)

부천시민 자력생존 훈련센터 교육 신청서(개인용)

성  명

(서명/인)

성  별

생년월일

전화번호

H.P

032)       -

010)       -

주  소

희  망

날  짜

2018년  월   일   요일   시간    :

※ 매월 넷째 주 목요일 한정

희  망

사  유

비  고

유선(☎650-4412)신청 접수 후 신청서(서식1)을 이메일(skyjaesik@korea.kr) 또는 팩스(650-4419) 전송

개인정보 활용 동의서

본 동의서는「부천시민 자력생존 훈련센터」교육 시 활용하기 위해 수집하는 동의서입니다.

○ 정보제공 범위

- 개인식별정보 : 소속, 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소

- 자료활용 : 부천시민 자력생존 훈련센터 교육 대상자 관리

○ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 교육종료 후 폐기

○ 정보 활용기관 : 부천소방서

※ 귀하의 개인정보는 ‘개인정보보호법’ 에 따라 비밀준수 및 업무범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

본인은 소방관서장으로부터 부천시민 자력생존 훈련센터 교육 진행에 대하여 설명을 충분히 들었으며,

부천소방서에서 교육 참가자 관리를 위하여 상기 정보를 활용하는 것에 대하여 동의합니다.

년      월       일

성명 :                    (서명)

위와 같이 부천시민 자력생존 훈련센터 신청서를 제출합니다.

부천소방서장 귀하

부천시민 자력생존 훈련센터 교육 신청서(기관·단체용)

기관명

(단체명)

전화번호

FAX

032)       -

032)       -

신청자

대  표

(서명/인)

H･P

주  소

교  육

인  원

총    명

희  망

사  유

희  망

날  짜

2018년     월       일       요일    시간     :

※ 매월 넷째 주 목요일 한정

비  고

유선(☎650-4412)신청 접수 후 신청서(서식2) 및 명단(붙임)을 이메일(skyjaesik@korea.kr) 또는    팩스(650-4419) 전송

개인정보 활용 동의서

본 동의서는「부천시민 자력생존 훈련센터」교육 시 활용하기 위해 수집하는 동의서입니다.

○ 정보제공 범위

- 개인식별정보 : 소속, 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소

- 자료활용 : 부천시민 자력생존 훈련센터 교육 대상자 관리

○ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 교육종료 후 폐기

○ 정보 활용기관 : 부천소방서

※ 귀하의 개인정보는 ‘개인정보보호법’ 에 따라 비밀준수 및 업무범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

본인은 소방관서장으로부터 부천시민 자력생존 훈련센터 교육 진행에 대하여 설명을 충분히 들었으며,

부천소방서에서 교육 참가자 관리를 위하여 상기 정보를 활용하는 것에 대하여 동의합니다.

년      월       일

대표자 성명 :                    (서명)

(서식 2)

위와 같이 부천시민 자력생존 훈련센터 신청서를 제출합니다.

부천소방서장 귀하

(붙임 1)

순 번	소 속 (기관·단체명)	성 명	성 별	생년월일	연락처	주 소	비 고
1	부천 소방서	홍길동	남	00.00.00.	010-0000-0000	부천시 00로 00
2

교육 신청자 명단