[별지 제5호서식]

소방시설 자체 점검 기록부

①점검일자	② 점검시설	③ 점검내용	④ 점검결과	⑤ 결과조치	⑥ 비 고

점검 담당자 :              (서명 또는 인)

관리 책임자 :              (서명 또는 인)

210mm×297mm 일반용지 60g/m2(재활용품)