☐ 신청서식

경기도 청소년 학업장학금 지원신청서

1. 장학생 지원자 인적사항

성명		생년월일
주소		학교명	고등학교 학년
전화번호 (핸드폰)		E-mail

2. 보호자 인적사항

성명		생년월일
주소		활동부문
경력	00년 00월 00일 ~ 00년 00월 00일(현재) 까지
전화번호 (핸드폰)		E-mail

3. 장학금 신청내역

장학금 신청액	장학금 입금계좌
	은 행 명	계좌번호	예금주
※ 소속학교장이 납부 고지한 금액

본인은 ‘경기도 청소년 보호 및 육성에 관한 조례’에 의한 2020년도 경기도 청소년 장학생이 되고자 위와 같이 신청합니다.

2020년    월    일

신청인 : 학생과의 관계 (       ) 성명      (인)

경기도지사 귀하

※ 학교장 장학생 추천서, 개인정보 수집 및 이용 동의서, 생활기록부, 수업료 납부영수증 사본, 통장계좌번호 사본, 경력확인서, 특기자 입상 증빙서 등 관련자료 첨부

※ 신청(접수) 후 소방서에서 심의 거쳐 대상자 확정시 지원됨

☐ 추천서식

경기도 청소년 학업장학금 장학생 추천서(학교용)

1. 추천분야 : 경기도 청소년육성기금 학업장학금 장학생

2. 인적사항

학교 - 반	성명	생년월일	주소	연락처
				전 화) 핸드폰)

3. 추천학생에 대한 의견

1. 품 행 2. 자원봉사 실적 (2019년) 3. 예·체·기능 특기 보유 4. 수상경력 등의 의견 포함	출·결석 사항 (무단결석)
	※ 2019년도 무단결석일수 필히 기재요망

위 학생을 2020년도 경기도 청소년 학업장학금 장학생으로 추천합니다.

2020년    월    일

추천인 :               학교장    (인)

경기도지사 귀하

☐ 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

본인은(자녀포함) 2020년 경기도 청소년 학업장학금 신청을 위한 개인정보에 대하여 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 학교, 학년, 계좌번호 등

□ 수집이용목적 : 학업장학금 지급대상 확인용

□ 수집이용기간 : 학업장학금 지급기간(약 1년)
□  제3자 정보제공
- 제공하는 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 학교, 학년, 계좌번호 등

- 제공목적 : 학업장학금 지급대상 확인용

- 제3자 제공기관 : 경기도, 신청자 관련 공공기관

작 성 자              (서명)

○○소방서장  귀하