개인정보 제공 및 활용 동의서
※ 민원인은 개인정보 제공 및 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의서를 제출하지 않은 경우 신청한 민원에 대한 업무처리가 지연되거나, 민원서비스를 제공받지 못할 수도 있습니다.
신청인 (동의자)	성 명		생년월일
	주 소
	전화번호
	이메일
정보의 수집․이용 목적		2021년 가평소방서 119시민수상구조대원 가입
개인정보의 항목		성명[ ], 생년월일[ ], 주소[ ], 전화번호[ ], 이메일주소[ ] 기타사항(보헙가입용 주민등록번호)[ ] ※ 해당사항에 체크표시[ ]하시기 바랍니다.
보유 및 이용기간		공문서보존기간 보유 또는 업무 종결까지
본인은「개인정보 보호법」제15조 및 (주민등록번호를 제공)함에 있어 위와 같이 정보를 가평소방서에 제공(활용)하는 것에 동의합니다. 2021년 월 일 개인정보 제공동의자 : (서명 또는 인) 가평소방서장 귀하
< 동의서를 제출하지 못하는 사유 > □ 신청인 또는 보호자가 동의서 제출을 거부 한 경우 □ 신청인이 인지기능저하 등으로 개인정보제공에 대하여 의사표시를 할 수 없는 경우