■ 소방시설 설치및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]
소방시설등의 자체점검결과 이행완료 보고서
특정소방 대 상 물	대상물 명칭(상호)			대상물 구분(용도)
	관계인 (성명: 전화번호: )			소방안전관리자 성명: 전화번호:
	소재지
소방공사 업체	업체명(상호)			사업자번호
	대표이사 (성명: 전화번호: )			소방안전관리자 성명: 전화번호:
	소재지
이행완료 사항	이행조치 내용			이행조치 일자
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「소방시설 설치 및 안전관리에 관한 법률」 제23조제4항 및 같은 법 시행규칙 제25조 제6항에 따라 위와 같이 소방시설등의 수리·교체·정비에 대한 이행완료 보고서를 제출합니다. 년 월 일 관계인 : (서명 또는 인) 김포 소방본부장ㆍ소방서장 귀하
붙임서류		1. 조치명령 건별 이행 전·후 사진 증빙자료 1부 2. 공사계약서(이행 조치내용 관련) 1부.
유의 사항
「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 제61조제1항 제8호 및 제9호		1. 특정소방대상물의 관계인이 법 제22조에 따른 소방시설등의 자체점검 결과에 따른 수리·조치·정비사항 발생시 이행계획서를 첨부하지 않거나 거짓으로 제출한 경우 300만원 이하의 과태료를 부과합니다. 2. 특정소방대상물의 관계인이 소방시설등의 수리·조치·정비 이행계획을 별도의 연기신청 없이 기간 내에 완료하지 않은 경우 300만원 이하의 과태료를 부과합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

이행완료 보고서 증빙자료
이행결과	1. 이행 조치 건별 전·후 사진 2. 공사계약서 등 증빙서류 첨부(별첨)
	이행 전	이행 후
펌프교체 (00개소)	사 진	사 진
자동화재 탐지설비 수신기 교체 (00개소)	사 진	사 진
스프링클러 배관 교체 (00개소)	사 진	사 진
기타사항	사 진	사 진

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