경기도 의용소방대 자녀 학업장학금 지원신청서

1. 장학금 지원자(학생) 인적사항

성 명		학 교 명
학 년		전 공 (高 미작성)

2. 보호자(의용소방대원) 인적사항

성 명		소 속
포상 이력		경 력	총 근무기간 : 00년 (00년 00월 ~ 21년 1월 1일)

3. 장학금 중복 지급 여부

구 분	수혜 여부
2021년 상반기(1.1~6.30) 기간중 국가 및 지방자치 단체 장학금 수혜 여부	□ 수혜 □ 해당없음
의용소방대 입대 이후 자녀 장학금 수혜 여부	□ 수혜 □ 해당없음

4. 지급 계좌

의용소방대원 성명	장학금 입금계좌
	은 행 명	계좌번호	예금주

본인은 「경기도 의용소방대 설치 및 운영 조례」에 의한 2021년도 경기도 의용소방대 자녀 학업장학금 지원신청서를 제출합니다.

2021년    월    일

신청인 : 학생과의 관계 (       ) 성명       (인)

고양소방서장 귀하

※ 신청(접수) 후 소방서에서 심의 거쳐 대상자 확정시 지원됨