붙임		비상구 신고포상제 관련서식(신청서)

■ 경기도 비상구 폐쇄 등 불법행위 신고포상제 운영 조례 [별지 제1호서식]

비상구 폐쇄 등 불법행위 신고포상금 등 신청서
신청인	성 명			생년월일
	주 소	(전화번호)
	거래은행			계좌번호
신고사항	신 고 일	년 월 일 시 분 초
	신고기관
	대상건물	업소명
		주소 또는 위치
	신고내용		선택 (체크)		<구체적 사실 기술>
	○피난시설(복도, 계단, 출입구)을 폐쇄하거나 장애물을 설치하여 피난에 지장을 주는 행위
	○다중이용업소의 비상구(출입구 포함)를 폐쇄하거나 비상구에 이르는 통로에 장애물을 설치하여 피난에 지장을 주는 행위
	○방화구획용 방화문(자동방화셔터를 포함한다)을 훼손하는 행위
위와 같이 「화재예방, 소방시설 설치·유지 및 안전관리에 관한 법률」또는「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」위반을 신고하고 이에 대한 포상금을 신청합니다. 넌 월 일 신청인 (서명 또는 인) 구리소방서장 귀하
※ 붙임자료 ○ 사진 및 (동)영상 자료 및 그 밖에 증빙자료 등