서식 1		안전교육 전문인력 등록 신청서

안전교육 전문인력 등록 신청서 ※ 파란색은 작성 예시임(자격기준 제1호, 제4호 신청자는 근무경력 작성 불필요)
신 청 인	성명(漢文)		홍 길 동(洪吉童)											사 진 3.0㎝×4.0㎝ (반명함 사진) * 반드시 사진 첨부
	생년월일		2000-01-01
	주소		(30129) 세종특별자치시 정부2청사로 10
	직업		회사원(회사명 : ㅇㅇㅇㅇㅇㅇ)
	연락처		전화번호		010-0000-0000					이메일		abcd123@korea.kr
신청 1
신청내용		안전분야	교통안전					안전영역			교통안전
		자격기준	제2호			• 자격증 : 교통기사(’11.1.1 취득) • 안전관련 분야 근무경력 : 3년
근무경력		근무지		근무기간					직위(직급)		담당업무
		A 사 (교통안전정책실)		‘12.1.1~‘12.12.31 (1년 0월)					과장 (4급)		교통안전정책 수립, 안전점검, 실태조사 등
		․		․‘13.1.1~‘13.12.31 (1년 0월)					․		․
		․		․‘19.1.1~‘19.12.31 (1년 0월)					․		․
신청 2
신청내용		안전분야	재난안전					안전영역			환경·생물·방사능안전
		자격기준	제6호			• 학위 : 소방행정학 학사(’15.1.1 취득) • 안전관련 분야 근무경력 : 5년
근무경력		근무지		근무기간					직위(직급)		담당업무
		B 사 (환경안전과)		‘15.1.1~‘15.12.31 (1년 0월)					과장 (4급)		환경안전정책 수립, 안전점검, 실태조사 등
		․		․‘16.1.1~‘17.12.31 (2년 0월)					․		․
		․		․‘19.1.1~‘20.12.31 (2년 0월)					․		․
신청 3
신청내용		안전분야	보건안전					안전영역			식품안전
		자격기준	제10호			• 안전관련 분야 근무경력 : 5년
근무경력		근무지		근무기간					직위(직급)		담당업무
		C 사 (식품위생안전과)		‘15.1.1~‘15.12.31 (1년 0월)					과장 (4급)		식품안전정책 수립, 안전점검, 실태조사 등
		․		․‘16.1.1~‘17.12.31 (2년 0월)					․		․
		․		․‘19.1.1~‘20.12.31 (2년 0월)					․		․
위와 같이 안전교육 전문인력 등록을 신청하며 제출된 서류는 허위사실이나 거짓이 없음을 확인합니다.
2024년 월 일
신청인							홍 길 동						(서명 또는 인)
행정안전부장관 귀하