〔별지 서식〕

주택용 소방시설 설치 지원 신청서
지원대상자	성 명		생년월일		가구원수
	주 소				전화번호 (휴대폰)
	신청인과의 관계	□ 본인 □ 친족(관계: ) □ 기타관계인( )
	대 상 구 분	□ 수급자, 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모가족 □ 청소년가장 □ 65세이상 노인 □ 기타				담당공무원 확 인 란
설치시설		□ 소화기(세대별, 층별) : 개 □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개
지원희망시기		년 월 일
「광명시 주택용 소방시설 설치 지원에 관한 조례」제6조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대리인) (인) 광명시장 귀하