접수번호 :

2015 어린이 119 그리기대회 출품 신청서

1. 신청사항

참가 부문	□ 119 그림그리기
작품 주제 및 설명

2. 참가자 인적사항

소 속(반 포함)
성 명		생년월일
연 락 처

본인은 2015 어린이 119 그리기대회 진행과정에서 표창 관련 신분 확인을 위한 개인정보 이용에 대하여 동의합니다.

2015년   11월     일

신청인(대표자) :               (서명)

하남소방서장 귀하