의용소방대원 신분증 분실 확인서

소    속 :

직    위 :

성    명 :

생년월일 :

분실일자 :

분실사유 :

위와 같이 의용소방대원 신분증을 분실하였기에 사실 확인서를 제출합니다.

2016   .    .

확인자 :                 (인)

하남소방서장 귀하