■ 위험물안전관리법 시행규칙 [별지 제41호서식] <개정 2016.1.27.>
특정옥외탱크저장소의 구조안전점검시기연장신청서 (위험물의 저장관리 등의 상황)
※ 뒤쪽작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	검사기간 +15일
설치자	성명
주소	전화번호
설치장소		탱크번호
완공연월일	년 월 일
설치허가 연월일 및 가번호	년 월 일 / 제 호
저장위험물의 유별, 품명, 화학명
저장최대수량	ℓ
수분등의 관리	지붕형식(고정식[ ] ㆍ 고정식 이외의 것[ ]) / *수분등의 관리(유[ ]ㆍ무[ ])
저장위험물의 부식성	유[ ] 무[ ]
저장조건	유종, 저장온도, 불활성기체봉입 등 부식의 발생에 현저한 영향을 미치는 저장조건의 변경예정	유[ ] 무[ ]
*탱크부식률	애뉼러 판두께	설계판두께 mm	밑 판 두 께	설계판두께 mm
최소판두께 mm	최소측정판두께의 평균치 mm
부식률이 최대인 판의 경과연수 년	부식률이 최대인 판의 경과연수 년
부식률 mm/년	부식률 mm/년
*탱크저부외면 부식방지조치	외면방식조치 아스팔트샌드[ ] 전기방식[ ] 기타[ ]	빗물침투방지조치 적합[ ] 부적합[ ]
차기개방시기판 두께추정치	차기개방예정시기
애뉼러판의 판두께 추정치 mm	밑판의 판두께 추정치 mm
*보 수 ㆍ 변형	보수의적정성여부 적합[ ] 부적합[ ]	유해한 변형의 유무 유[ ] 무[ ]
*부 등 침 하	최대치의 탱크직경에 대한 비율
*지지력ㆍ침하	평균침하량 ㎜/년
유지관리체제	과거 3년간의 특정옥외저장탱크의 유지관리에 기인한 사고발생	유[ ] 무[ ]
과거 3년간의 「위험물안전관리법」 제14조제2항에 따른 조치 명령	유[ ] 무[ ]
「위험물안전관리법」 제17조 또는 제18조 위반	유[ ] 무[ ]
*안전관리종사자에 대한 교육훈련의 적합성	유[ ] 무[ ]
*안전관리를 위한 순찰ㆍ점검	유[ ] 무[ ]
「위험물안전관리법 시행규칙」 제65조제3항에 따라 특정옥외탱크저장소의 구조안전점검시기의 연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국소방산업기술원장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작성방법
1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. "*"표시란의 경우에는 해당내용을 확인하는데 필요한 도면, 자료 등을 첨부합니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관
						한국소방산업기술원(위험물담당부서)
		신청					▶	접수
						▼
								검토
						▼
								현장확인
						▼
	통보			◀				연장여부 결정