과태료처분에 대한 이의제기 신청서

신청인	성 명	(한자)		주민등록 번 호
	주 소
과태료 처 분 내 역	부과관청		납부통지서 번 호
	통지일자		과태료금액
	과 태 료 처분사유
과 태 료 처분에대한 불복사유
질서위반행위규제법 제20조 제1항의 규정에 의하여 위의 과태료 처분에 대하여 불복하여 이의를 제기하오니 법원의 과태료 재판을 받도록 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 위 신청인 (인) 일산소방서장 귀하
구비서류