119시민수상구조대원 지원신청서
사진 (3*4)	구 분		학생, 의소대, 지역주민
	성 명
	주민등록번호 ※ 보험가입 시 필요		-
	휴대폰
주 소
신청구분	수난구조요원			수변안전요원
희망 근무형태	※ 필요시 기재해주시기 바라며, 희망자 현황에 따라서 변경될 수 있음을 알립니다.
근무지역	① 수동면 운수리 운수교
피복치수	상의	하의			신발	모자
						대, 중, 소
관련업무 경력	(필요시 별첨가능)
위 본인은 2022년도 여름철 119시민수상구조대 운영과 관련하여 시민수상구조대원(자원봉사자)으로 신청합니다. 2022. . . 신 청 인 : (서명) 남양주소방서장 귀하

개인정보 제공 및 활용 동의서
※ 민원인은 개인정보 제공 및 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의서를 제출하지 않은 경우 신청한 민원에 대한 업무처리가 지연되거나, 민원서비스를 제공받지 못할 수도 있습니다.
신청인 (동의자)	성 명		생년월일
	주 소
	전화번호
	이메일
정보의 수집․이용 목적		2022년 남양주소방서 119시민수상구조대원 가입
개인정보의 항목		성명[ ], 생년월일[ ], 주소[ ], 전화번호[ ], 이메일주소[ ] 기타사항(보헙가입용 주민등록번호)[ ] ※ 해당사항에 체크표시[ ]하시기 바랍니다.
보유 및 이용기간		공문서보존기간 보유 또는 업무 종결까지
본인은「개인정보 보호법」제15조 및 (주민등록번호를 제공)함에 있어 위와 같이 정보를 남양주소방서에 제공(활용)하는 것에 동의합니다. 2022 년 월 일 개인정보 제공동의자 : (서명 또는 인) 남양주소방서장 귀하
< 동의서를 제출하지 못하는 사유 > □ 신청인 또는 보호자가 동의서 제출을 거부 한 경우 □ 신청인이 인지기능저하 등으로 개인정보제공에 대하여 의사표시를 할 수 없는 경우