<작성 양식 1>

	도민119 재난·안전 미디어 제작단 신청서

1. 신청인

성명		생년월일	. .		만( )세
연락처		소속(직장,학교)
E-mail		정회원 여부	□ 회원	□ 비회원
주소	(우편번호)

2. 자기소개

3. 지원동기 및 활동계획

4. 제작 경험

장비 활용 여부	촬영/녹음장비		ex) 캠코더 기종
	편집 프로그램 등		ex) 프리미어, 베가스, 프로툴 등
	기타경험		ex) DSLR촬영 등
주요 작품	제목, 분량, 장르 등을 기재 / 공모전 수상, 시청취자 참여콘텐츠 방영 등 내역이 있으면 적어주세요. URL 붙여주시면 좋아요.

위와 같이 경기시청자미디어센터 제작단에 지원합니다.

2024년    월     일

지원자                  (인)

<작성 양식 2> 한 장으로 작성해 주세요

	작품 기획서

제작형식	프로그램명
☑ 캠페인영상
기획의도	*재난/안전 관련 주제
형식	캠페인 영상
분량	1~3분 이내 영상 콘텐츠
출연자(있을 경우)
구성 및 내용

<작성 양식 3> 현 문서에 전자서명을 하시고 문서 그대로 메일로 제출 또는 출력해서 작성 후 스캔본을 메일로 제출해 주세요

개인ㆍ단체 정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

시청자미디어재단에서는 고객의 개인정보를 중요시 하며,「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다. 아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크ㆍ서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

✓ 제작단 운영 및 시청자미디어센터 시설대관·장비대여 이용자의 효율적인 정보관리

✓ 시설 및 장비 대여 신청의 승인, 반려, 취소 등 이용 처리 및 이의 신청 등 민원처리

✓ 시청자미디어센터 서비스 향상을 위한 고객만족 설문조사 및 통계자료 등

✓ 시청자미디어센터 장비이용규정에 따른 미성년자 및 외국인 법정대리인 정보관리

○ 수집하는 개인정보 항목

✓ 개인 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 전자메일     ✓ 단체 : 단체명, 주소, 전화번호, 전자메일

○ 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 회원탈퇴시까지

※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 시설대관·장비대여에 반드시 필요한 사항

으로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 시설대관·장비대여에 제한을 받으실 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

고유식별정보 처리 동의

○ 고유식별정보 처리 목적

✓ 시설대관·장비대여 이용자 계층분석	✓ 시설대관·장비대여 자격제한 등 사후관리

○ 처리하는 고유식별정보 항목  ✓ 외국인 등록번호

○ 고유식별정보 보유ㆍ이용 기간 : 회원탈퇴시까지

※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 시설대관·장비대여에 반드시 필요한

사항으로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 시설대관·장비대여에 제한을 받으실 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

○ 개인정보의 제3자 제공 목적

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○ 개인정보를 제공받는 자 : 방송통신위원회 및 리서치 기관

○ 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : 시설 및 장비 이용자 통계자료, 고객만족 설문조사 등 활용

○ 제공하는 개인정보 항목

✓ 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일 등 인적사항

○ 개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 이용목적 달성 시 또는 관련법 개정에 따른 사유 발생 시

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□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 "개인·단체 정보 수집 및 이용", "고유식별정보 처리", "개인정보의 제3자 제공" 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

2024년     월      일

시청자미디어재단 경기센터장 귀중	생년월일 :	. . .
	본 인 :	(서명 또는 인)