제 호
소방유물 기증신청서
기 증 자 인적사항	성 명 (상호)					생년월일 (사업자등록번호)
	주 소					연락처
기증 사유
기 증 유 물 목 록
명 칭				수 량	출 처			비 고
소방청 유물 관리규정에 따라 위의 유물을 소방청에 정히 기증합니다. 2. 위 기증유물은 본인의 소유임을 확인하며 유물기증 후 어떠한 경우를 막론하고 기증한 유물의 소유권 주장이나 반환요구 등을 하지 않겠음을 서약합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
소방청장 귀하
개인정보취급			□ 동의
※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의 합니다.			[개인정보취급관련] 1. 수집목적: 사용자 식별 2. 수집항목: 성명, 주소, 전화번호 3. 보유기간: 영구 4. 정보의 제공: 유물기탁에 따른 근거자료로 보관되며, 다른 용도로 제공하지 아니함

붙임1		소방유물 사진자료 (JPG파일로 첨부해주세요)