119시민수상구조대 지원신청서

사진

(3*4)

소    속

의용소방대(  ),학생(  ),일반인(  ),단체(   )

소 속 명

성    명

생년월일

연락처

전  화

휴대폰

주    소

신청구분

◈ 수난구조요원 (  )          ◈ 수변안전요원 (  )

수상구조 관련자격	1.				예) 라이프 가드
	2.				예) 잠수 (오픈워터)
기타자격	1.		2.		예) 동력수상레저, 응급구조사 등

피복치수

상의 :    호 , 하의 :    인치 ,  모자 : 상, 중, 하

위 본인은 2017년도 119시민수상구조대 운영과 관련하여 평택소방서 시민수상구조대 근무를 신청합니다.

2017.    .      .

신 청 인 :           (서명)

평택소방서장 귀하