■ 위험물안전관리법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2010.11.8>
안전관리자 [ √ ]선임 [ √ ]해임 [ ]퇴직 신고서
(1 쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	즉시
신고인	성명 홍길동
주소 서울특별시....	전화번호 02-211-1111 010-0000-0000
설치자	성명 홍길동
주소 서울특별시....	전화번호02-211-1111 010-0000-0000
사업소	명칭 홍길동 공장
소재지 서울특별시....
제조소등의 구분 취급소 (완공필증보고 적으시면 됩니다.)	저장소 또는 취급소의 구분 일반취급소
설치허가연월일	2000년 1월 1일	설치허가번호	제10-0000-000000호
위험물의 품명 및 최대수량 4류 2석유류 경유(비수용성) 3200리터 지정수량 3.2배
선임된 안전 관리자	성명 홍길동	주민등록번호 ******-*******
주소 서울특별시 ....
직무상의 위치 대리
자격의 종류 위험물기능사
자격증 번호 및 취득연월일 00000000000V	취급위험물의 유별 4-2류
선임연월일 2015 년 1 월 1 일 해임(퇴직)연월일 날로 부터 30일이 넘으면 안됩니다.
해임된 (퇴직한) 안전 관리자	성명 홍길은	자격증 종류 및 번호 000000000000V
주소 서울특별시....	해임(퇴직)연월일 2014년 12 월 31 일
해임(퇴직) 사유
「위험물안전관리법」 제15조제3항에 따라 안전관리자 선임(해임ㆍ퇴직)을 신고합니다.
선임연월일 날로 부터 14일이 넘으면 안됩니다. 2014 년 1 월 13 일
신고인	홍길동 홍길동 (서명 또는 인)
시ㆍ도지사, 소방서장 귀하
※ 첨부서류 : 3쪽에 기재한 서류 중 해당하는 서류 (선임신고의 경우에만 해당됩니다)
유의사항
1. 법인의 경우 성명란에는 법인의 명칭 및 대표자 성명을, 주민등록번호란에는 법인등록번호를, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 적고, 외국인의 경우 주민등록번호란에는 외국인등록번호 또는 여권번호를 적습니다. 2. 안전관리대행기관에 위탁한 경우에는 성명란에 「위험물안전관리법 시행규칙」 제59조제1항에 따라 지정된 안전관리자의 성명 및 안전관리대행기관의 명칭을 적고, 주소란에는 안전관리대행기관의 소재지를 적습니다. 3. 위험물안전관리자를 둘 이상의 제조소등에 중복하여 선임하는 경우에는 2쪽의 서식에 따라 제조소등의 현황을 적습니다.	수수료
없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(2 쪽)
중복하여 선임된 제조소등 현황
제조소등의 구분 옥내저장소			설치허가연월일 및 허가번호 2000년 2월 5일 제21-****-******호
설치장소 및 명칭 서울특별시...... 홍길동 공장
보조자 성명 및 생년월일 홍길금 641201
위험물 현황	유별	품명		수량	지정수량의 배수
	4-1류	아세톤		3600	9
	4-알콜류	메탄올		3600	9
제조소등의 구분			설치허가연월일 및 허가번호 년 월 일 제 호
설치장소 및 명칭
보조자 성명 및 생년월일
위험물 현황	유별	품명		수량	지정수량의 배수
제조소등의 구분			설치허가연월일 및 허가번호 년 월 일 제 호
설치장소 및 명칭
보조자 성명 및 생년월일
위험물 현황	유별	품명		수량	지정수량의 배수
제조소등의 구분			설치허가연월일 및 허가번호 년 월 일 제 호
설치장소 및 명칭
보조자 성명 및 생년월일
위험물 현황	유별	품명		수량	지정수량의 배수
제조소등의 구분			설치허가연월일 및 허가번호 년 월 일 제 호
설치장소 및 명칭
보조자 성명 및 생년월일
위험물 현황	유별	품명		수량	지정수량의 배수

(3 쪽)

신청인

제출서류

1. 위험물안전관리업무대행계약서(제57조제1항에 따른 안전관리대행기관만 해당됩니다)

2. 위험물안전관리교육 수료증(제78조제1항 및 별표 24에 따른 안전관리자 강습교육을 받은 사람만 해당됩니다)

3. 위험물안전관리자를 겸직할 수 있는 관련 안전관리자로 선임된 사실을 증명할 수 있는 서류(「기업활동 규제완화에 관한 특별조치법」 제29조제1항제1호부터 제3호까지 및 제3항에 해당하는 안전관리자 또는 「위험물 안전관리법 시행령」 제11조제3항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로서 위험물의 취급에 관한 국가기술자격자가 아닌 경우만 해당됩니다)

4. 소방공무원 경력증명서(소방공무원 경력자만 해당됩니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

국가기술자격증(위험물의 취급에 관한 국가기술자격자 및 「기업활동 규제완화에 관한 특별조치법」 제29조제1항 및 제3항에 해당하는 사람으로서 국가기술자격자만 해당됩니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.  *동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류(사본1부)를 제출하여야 합니다.

여기도 적어주세요    신고인

홍길동

홍길동(서명 또는 인)

처리절차

신고서 작성		‣	접 수		‣	확 인		‣	대장정리		‣	신고서에 수리사실 기재		‣	교 부

신고인

시ㆍ도지사 또는

소방서장

(위험물담당부서)

시ㆍ도지사 또는

소방서장

(위험물담당부서)

시ㆍ도지사 또는

소방서장

(위험물담당부서)

시ㆍ도지사 또는

소방서장

(위험물담당부서)