■ 경기도 의용소방대 설치 및 운영 조례[별지 제8호서식] <개정 2017.11.13.>

개인정보 수집 및 이용 동의서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

○ 개인정보의 수집 및 이용목적

의용소방대 운영, 교육·훈련 등 필요한 사항(내용기재)

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

0000년 00월까지(업무에 필요한 기간)

○ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 직업, 학력, 혈액형, 이메일, 병역, 은행명 및 계좌번호 등
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 상기정보가 없을 시 의용소방대 운영 및 각종 혜택이 제한될 수 있음.

동의함 □	동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

개인정보보호법 제15조 규정에 따라 취득한 개인정보는 처리 목적 이외에는 사용하지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

년     월     일

동의자 :                                (서명 또는 인)

시흥소방서장

귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

				이 력 서
				성 명	한 글		□			생년월일
					한 자
				생년월일	19 년 월 일생 (만 세)
	주 소											전 화 번 호
	호 적 관 계			호주와의 관계				호 주 성 명
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항							발 령 청

				위 내용은 사실과 틀림 없음
				□