예시		노인복지시설 화재안전 강화를 위한 실태조사(예시)

※ 실태조사 작성서식은 뒷 쪽에 첨부되어 있습니다.

〈 작성일자 : 2024. . . 〉
□ 기본현황
시설명								소재지
대표자								시설종류
운영시간		주간 / 주·야간 / 24시간						비상 연락처		(핸드폰) (주간) (야간)
종사자 수		(종사자) 명(주 명, 야 명)						시설면적		㎡
□ 실태조사
① 화기취급의 안전도		(취급여부) 취급 / 미취급 (취급장소) (예시) 주방 / 해당없음 (취급시간) □ 오전 □ 오후 □ 야간 ※ 모두체크
② 전기 안전도		냉방기기(에어컨)			난방기기				조명·전열시설					배전반 및 분전함
		□ 없 음 □ 5년이하 00개 □ 10년이하 □ 10년이상 00개 00개			□ 없 음 □ 5년이하 00개 □ 10년이하 □ 10년이상 00개 00개				□ 없 음 □ 5년이하 00개 □ 10년이하 □ 10년이상 00개 00개					(소공간용 소화용구) □ 설치 □ 미설치
		건축물 주차장 전기차 충전시설 현황
		(충전시설 설치대수) 총 대 (충전시설 위치) 지상 0층 00대 / 지하 0층 00대
③ 피난의 용이성		층 현황					층간 경사로		와병 인원		피난 조력자수			옥내직접 대피공간
		(건축물) 지상 층 / 지하 층 (사용층) 예시) 0 ~ 0층 □ 단독사용 □ 일부사용 (직통계단 수) □ 1개 □ 2개 □ 3개이상 (시설내 양방향 피난용 비상구) □ 있음 □ 없음					□ 설 치 □ 미설치		00명		주간 00명 야간 00명			□ 야외정원 □ 대피공간 □ 연결통로 □ 발 코 니 □ 기타 ( ) □ 없음
④ 재실노인특성		전체인원	자력대피가능				보조대피가능(부축거동)					자력대피불가(휠체어·침대이동)
		000명	00명				00명					00명
⑤ 안전관리의 전문성		지식수준 및 비상시 대처능력					야간·비상시 지휘능력					종사자 성별 및 연령대
		<관리자의 주관으로 작성> (종사자 안전관리 지식수준) □ 미흡 □ 보통 □ 우수 (종사자 비상시 대처능력) □ 미흡 □ 보통 □ 우수					<관리자의 주관으로 작성> (종사자 비상시 지휘능력) □ 부족 □ 보통 □ 우수					(성별) 남 명 / 여 명 (연령) 30대 미만 00명 30대 00명 40대 00명 50대이상 00명 (평균연령) 00세
⑥ 소방대응여건 (미작성)		소방차량 진입여건			지역대·센터와의 거리				인명구조 여건				소방용수 공급
		□ 진입가능 □ 진입곤란 □ 진입불가			(출동거리) 00.0㎞ (소요시간) 00분 ※ 소수점 1자리 까지				(특수차 전개 및 직접구조가능 여부) □ 가능 □ 불가능				(인근 소화전) □ 180m 이내 □ 500m 이내 □ 1 km 이내 □ 1 km 초과
⑦ 소방시설 현황		소화설비		경보설비		피난구조설비									소화활동설비
		□ (간이)SP □ 옥내소화전		□ 비상경보 □ 자탐설비 □ 자속설비 □ 비상방송		□ 구조대 (전개공간 확보여부: O / X) □ 미끄럼대 □ 피난교 □ 다수인피난장비 □ 승강식 피난기구									□ 연결송수관
⑧ 총 평	가장 위험 요인	○ 대형차량 진입여건 불량 (O / X) ○ 고가사다리차 전개공간 없음 (O / X) ○ 피난방법의 다양성 미흡 (O / X) ○ 경사로가 없으나 와병인원 다수 이용 중(00명) ○ 와병인원 다수 이용 중(00명)
	안전 우수 요인	○ 주·야간 모두 안전관리자 상주 (O / X) ○ 시설 내부에 방화구획이 된 대피공간 존재 (O / X) ○ 시설 내부에 직접 연결된 야외정원(옥상정원) 존재 (O / X)
<참고> 시설전경 위치도 내부사진
		시설전경 (예시)
		위치도 (예시)
		내부사진(공용공간 위주) (예시)

서식		노인복지시설 화재안전 강화를 위한 실태조사(서식)

〈 작성일자 : 2024. . . 〉
□ 기본현황
시설명								소재지
대표자								시설종류
운영시간		주간 / 주·야간 / 24시간						비상 연락처		(핸드폰) (주간) (야간)
종사자 수		(종사자) 명(주 명, 야 명)						시설면적		㎡
□ 실태조사
① 화기취급의 안전도		(취급여부) 취급 / 미취급 (취급장소) (취급시간) □ 오전 □ 오후 □ 야간 ※ 모두체크
② 전기 안전도		냉방기기(에어컨)			난방기기				조명·전열시설					배전반 및 분전함
		□ 없 음 □ 5년이하 개 □ 10년이하 □ 10년이상 개 개			□ 없 음 □ 5년이하 개 □ 10년이하 □ 10년이상 개 개				□ 없 음 □ 5년이하 개 □ 10년이하 □ 10년이상 개 개					(소공간용 소화용구) □ 설치 □ 미설치
		건축물 주차장 전기차 충전시설 현황
		(충전시설 설치대수) 총 대 (충전시설 위치)
③ 피난의 용이성		층 현황					층간 경사로		와병 인원		피난 조력자수			옥내직접 대피공간
		(건축물) 지상 층 / 지하 층 (사용층) □ 단독사용 □ 일부사용 (직통계단 수) □ 1개 □ 2개 □ 3개이상 (시설내 양방향 피난용 비상구) □ 있음 □ 없음					□ 설 치 □ 미설치		명		주간 명 야간 명			□ 야외정원 □ 대피공간 □ 연결통로 □ 발 코 니 □ 기타 ( ) □ 없음
④ 재실노인특성		전체인원	자력대피가능				보조대피가능(부축거동)					자력대피불가(휠체어·침대이동)
		명	명				명					명
⑤ 안전관리의 전문성		지식수준 및 비상시 대처능력					야간·비상시 지휘능력					종사자 성별 및 연령대
		<관리자의 주관으로 작성> (종사자 안전관리 지식수준) □ 미흡 □ 보통 □ 우수 (종사자 비상시 대처능력) □ 미흡 □ 보통 □ 우수					<관리자의 주관으로 작성> (종사자 비상시 지휘능력) □ 부족 □ 보통 □ 우수					(성별) 남 명 / 여 명 (연령) 30대 미만 명 30대 명 40대 명 50대 이상 명 (평균연령) 세
⑥ 소방대응여건 (미작성)		소방차량 진입여건			지역대·센터와의 거리				인명구조 여건				소방용수 공급
		□ 진입가능 □ 진입곤란 □ 진입불가			(출동거리) ㎞ (소요시간) 분 ※ 소수점 1자리 까지				(특수차 전개 및 직접구조가능 여부) □ 가능 □ 불가능				(인근 소화전) □ 180m 이내 □ 500m 이내 □ 1 km 이내 □ 1 km 초과
⑦ 소방시설 현황		소화설비		경보설비		피난구조설비									소화활동설비
		□ (간이)SP □ 옥내소화전		□ 비상경보 □ 자탐설비 □ 자속설비 □ 비상방송		□ 구조대 (전개공간 확보여부: O / X) □ 미끄럼대 □ 피난교 □ 다수인피난장비 □ 승강식 피난기구									□ 연결송수관
⑧ 총 평	가장 위험 요인	○ 대형차량 진입여건 불량 (O / X) ○ 고가사다리차 전개공간 없음 (O / X) ○ 피난방법의 다양성 미흡 (O / X) ○ 경사로가 없으나 와병인원 다수 이용 중( 명) ○ 와병인원 다수 이용 중( 명)
	안전 우수 요인	○ 주·야간 모두 안전관리자 상주 (O / X) ○ 시설 내부에 방화구획이 된 대피공간 존재 (O / X) ○ 시설 내부에 직접 연결된 야외정원(옥상정원) 존재 (O / X)
<참고> 시설전경 위치도 내부사진
		시설전경
		위치도
		내부사진(공용공간 위주)