[별지 1] 추천서 (해당 시 / 신청서와 별도로 추가 작성)

2024년 제16회 소방산업대상 추천서

추천부문		☐ 기술진흥	☐ 신기술 실용화				☐ 디자인공모
피 추천자 인적사항
성 명					연락처	(TEL)
소 속						(HP)
직 위					이메일
주 소
추 천 사 유
※ 추천사유 핵심적으로 기재(200자 이내)
추 천 자
소 속					연 락 처
직 위					성 명
위의 기록 및 내용이 틀림이 없음을 확인하며, 해당 후보자를 추천합니다. 2024년 월 일
				소 속： 직 위： 성 명： (서명 또는 인)
한국소방산업기술원장 귀하

※ 추천권자의 자격 : 소속기관장, 대학교 교수, 중앙행정기관, 지방자치단체, 국·공립 및 공공기관, 관련

단체(협회, 학회 등)의 장

[별지 2] 신청서 – 단체(기업)

2024년 제16회 소방산업대상 신청서 - 단체(기업)

신청/추천		□ 신청 □ 추천
신청개요
신청부문	□ 기술진흥 부문					□ 신기술 실용화 부문						□ 디자인공모 부문
구분	□ 대기업			□ 중소기업				□ 대학 및 연구소					□ 기타
분야	□ 소방공사업		□ 소방설계업				□ 소방감리업				□ 소방관리업			□ 방염업
	□ 소방제조업			□ 소방 도·소매업					□ 소방 교육서비스업				□ 기타분야
기술(제품), 논문, 우수사례 명칭
기본 정보
업 체 명					사업자등록번호
대 표 자					설립년도
주 소
종업원 수(명)					연간매출액(전년도)					(선택기재사항) 백만 원
주요 수출국	(선택기재사항)				연간수출액(전년도)					(선택기재사항) USD
기술원 승인건수	(선택기재사항) (형식승인 성능인정, KFI인증)				제품검사실적(건)					(선택기재사항) (공고일 기준 1년 이내)
신청자 정보
성 명					부 서
이 메 일					직 위
전화번호					팩스번호					(선택기재사항)
휴대전화					홈페이지					(선택기재사항)
「2024년 제16회 소방산업대상」에 응모하고자 본 신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 한국소방산업기술원장 귀하

[별지 3] 신청서 – 개인

2024년 제16회 소방산업대상 신청서 - 개인

신청/추천		□ 신청 □ 추천
신청개요
신청부문	□ 기술진흥 부문			□ 신기술 실용화 부문		□ 디자인공모 부문
기술(제품), 논문, 우수사례 명칭
신청자 정보
성 명			소 속
이 메 일			직 위
전화번호			팩스번호		(선택기재사항)
휴대전화			홈페이지		(선택기재사항)
「2024년 제16회 소방산업대상」에 응모하고자 본 신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 한국소방산업기술원장 귀하

[별지 4] 신청 요약자료

신청 요약자료 – 기술진흥 부문

기술진흥 부문	2024	-

성명	맑은고딕 11pt		구분		□ 대기업	□ 중소기업
					□ 대학 및 연구소	□ 기타
					(0000년 설립 / 00명)
기술/제품/사례명	맑은고딕 11pt
* 기술성 및 사회적 기여도 (난이도/독창성/파급성) 및 사회적 기여도	맑은고딕 11pt 육하원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 반드시 A4 1매 이내 작성
* 사업성 (발전성/실용성/시장성)	맑은고딕 11pt
* 주요내용 및 종합성과 등	기술개발 배경, 기술내용 등 맑은고딕 11pt
* 대표 사진
	▲사진설명			▲사진설명
* 기타	추천사항	(공공기관) 0000협회 추천 등
	수상/인증실적	맑은고딕 11pt
	특이사항	맑은고딕 11pt

신청 요약자료 – 신기술 실용화 부문

신기술 실용화 부문	2024	-

성명	맑은고딕 11pt		구분		□ 대기업	□ 중소기업
					□ 대학 및 연구소	□ 기타
					(0000년 설립 / 00명)
기술/제품/사례명	맑은고딕 11pt
* 기술성 및 사회적 기여도 (난이도/독창성/파급성) 및 사회적 기여도	맑은고딕 11pt 육하원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 반드시 A4 1매 이내 작성
* 혁신성 (미래성/제품인증/상용화)	맑은고딕 11pt
* 주요내용 및 종합성과 등	기술개발 배경, 기술내용 등 맑은고딕 11pt
* 대표 사진
	▲사진설명			▲사진설명
* 기타	추천사항	(공공기관) 0000협회 추천 등
	수상/인증실적	맑은고딕 11pt
	특이사항	맑은고딕 11pt

[별지 5] 공적조서 – 단체(기업) (해당 시 / 수상후보자 작성)

공적조서 – 단체(기업)

단체명		법정 단체명		대표자명		맑은고딕 11pt
공적 부문		□ 기술진흥 부문 □ 신기술 실용화 부문 □ 디자인공모 부문		공적기간		○년 ○월로 기재 예) 24년 0월
법인번호		13 자리		사업자등록번호		10 자리
주 소		단체 소재지의 도로명 주소로 기재
연락처
공적요지 (70자 이내)
- 핵심적 공적 사항을 육하원칙에 의거, 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성 휴먼명조 13pt
추천훈격	기재하지 말 것			추천순위		기재하지 말 것
조사자
소속				직위
직급				성명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2024년 월 일
추천관			한국소방산업기술원장 (직인)

주요 경력 (연혁)
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
맑은고딕 11pt
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
0000.00.00	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
공 적 사 항
- 핵심적 공적 사항을 육하원칙에 의거, 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성 휴먼명조 13pt 공적사항 부분 - A4용지 3매 이내 작성

[별지 6] 공적조서 – 개인 (해당 시 / 수상후보자 작성)

공적조서 – 개인

성명				생년월일		맑은고딕 11pt
공적 부문		□ 기술진흥 부문 □ 신기술 실용화 부문 □ 디자인공모 부문
소속				근무기간
직위				직급
연락처				군번 (군인)
				국적 (외국인)
주 소		도로명 주소로 기재
공적요지 (70자 이내)
- 핵심적 공적 사항을 육하원칙에 의거, 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성 휴먼명조 13pt
추천훈격	기재하지 말 것			추천순위		기재하지 말 것
조사자
소속				직위
직급				성명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2024년 월 일
추천관			한국소방산업기술원장 (직인)

주요 경력 (연혁)
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
맑은고딕 11pt
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
0000.00.00	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
공 적 사 항
- 핵심적 공적 사항을 육하원칙에 의거, 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성 휴먼명조 13pt 공적사항 부분 - A4용지 3매 이내 작성

[별지 7] 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

한국소방산업기술원은 “소방산업진흥 지원사업 추진”을 목적으로 성명, 이메일, 전화번호, 휴대폰 번호 등의 개인정보를 수집‧처리합니다.

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

3년(개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 철회를 요청 시 지체 없이 파기합니다.)

■ 개인정보 수집·이용 내역(필수)

항 목	수집‧이용 목적
성명, 이메일, 전화번호, 부서, 직위	담당자 본인 확인, 사업수행 및 사업실적 관련 사후관리

※ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 사업 참가가 제한될 수 있습니다.

동의함

동의하지 않음

■ 개인정보 수집 ․ 이용 내역(선택)

항 목	수집‧이용 목적
휴대전화	담당자 본인 확인

※ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

동의함

동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공

제공받는 자	제공 목적	제공 항목
소방청	사업실적 사후관리	성명, 이메일, 전화번호

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시 해외진출 지원사업 참가 신청이 제한될 수 있습니다.

동의함

동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20   년      월      일

이름 :                (서명 또는 인)

한국소방산업기술원장 귀하

<개인정보 취급자 및 개인정보보호책임자>

소 속	성 명	직 위	이 메 일	연 락 처
산업진흥부 (개인정보 취급자)	조광현 이슬기	팀 장 과장	ckh@kfi.or.kr seulki.lee@kfi.or.kr	031-289-2782 031-289-2794
기술연구소 (개인정보 취급자)	홍승태 오재성	팀 장 연구원	blue5to7@kfi.or.kr ojs921@kfi.or.kr	031-289-2956 031-289-2955
IT고객부 (개인정보보호책임자)	김기룡 윤인아	부 장 대 리	dreamboy@kfi.or.kr yina@kfi.or.kr	031-289-2791 031-289-2795

[별지 8] 일자리 창출 인력현황

일자리 창출 인력현황

기술(제품), 우수 사례 명칭	성명	직위	생년월일	입사일자

※ 일자리 창출 인력 산출기간 : 2023년 1월 1일부터 2023년 12월 31일 내 신규채용인력 현황

※ 증빙서류 : 4대보험 사업장 가입자 명부 제출 (필수)

2024년   월   일

한국소방산업기술원장 귀하

[별지 9] 참가서약서

참가서약서

본인은 소방청 주최, 한국소방산업기술원에서 주관하는 ‘2024년 제16회 소방산업대상’에 참가함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

○ 참가자 본인은 본 공모전의 요강을 이해하여 제반 조건에 동의   하며, 제출된 신청서의 모든 내용 및 문서는 사실임을 확인함

○ 본인의 작품이 타 작품 모방·표절 및 타 공모전 출품작 등 공고문에   게시된 출품제한 사유에 해당되지 않음을 확인함

○ 저작권 및 초상권 침해 등의 분쟁 발생 시 그에 따른 수상자격 취소,

상금회수 등 민·형사상 법적 책임을 이의 없이 감수할 것임을

서약함

○ 수상작은 소방산업 홍보자료 또는 소방청과 한국소방산업기술원의

공익적 목적에 따라 다양하게 활용될 수 있음에 동의함

2024년   월    일

신청자 :               (인)

한국소방산업기술원장 귀하

[별지 10] 공동제작 위임 동의서

공동제작 위임 동의서 – 신청자 외 작성

○ 본인은 출품 신청자(공동제작자 대표)와 함께 ‘제15회 소방산업대상’에 공동제작자 일원으로 참가신청 합니다.

○ 위와 관련하여 출품 신청자가 기재한 신청서, 개인정보동의서, 참가서약서에 관하여 해당 출품작 공동제작인으로서의 의사를 같이 하며,

○ 향후 공모전과 관련하여 출품 신청자(공동제작자 대표)에 그 의사표시 권한을 위임할 것에 동의합니다.

2024년   월   일

< 공동제작자 1 >	서명 : (인)
< 공동제작자 2 >	서명 : (인)
< 공동제작자 3 >	서명 : (인)

한국소방산업기술원장 귀하

[별지 11] 법인 위임 동의서

법인 위임 동의서

○ 본인은 ‘제15회 소방산업대상’에 법인 자격으로 참가 신청 합니다.

○ 위와 관련하여 출품 접수자(업무담당자)가 기재한 신청서, 개인정보동의서, 참가서약서에 관하여 해당 출품작에 대한 의사를 같이 하며,

○ 향후 공모전과 관련하여 출품 접수자(업무담당자)에 그 의사표시 권한을 위임할 것에 동의합니다.

2024 년   월   일

< 신청(법)인 >	법인명 : (직인)
	대표자 : (인)

한국소방산업기술원장 귀하

[별지 12] 법정대리인 동의서 및 위임장

법정 대리인 및 동의서 및 위임장 - 만14세 미만

위임받는 자 (온라인 신청자)	성명 :	연락처 :
	생년월일 :	출품자와의 관계 :
	주소 :
위임자 (실제 출품자)	성명 :	연락처 :
	생년월일 :	소속 :
	주소 :
법정대리인	성명 :	연락처 :
	생년월일 :	위임자와의 관계 :
	주소 :

< 만14세 미만에 대한 법정대리인 동의 및 위임장 >

① 개인정보보호법과 관련하여 만 14세 미만 출품자(학생, 청소년)의 경우는 ‘위임자(출품자)’의 법정대리인   (친권자 또는 후견인)‘이 위임에 관한 성명을 필히 받아야 합니다.

② 법정 대리인이 대리 접수시, 제출되는 위임장 내 ’위임받는 자‘와 ’법정대리인‘이 동일인일 경우에도   모든 항목에 기입 및 서명 제출 바랍니다.

③ 만 14세 미만 출품자 본인이 직접 접수하더라도 법정대리인 동의서 및 위임장을 작성하여야 합니다.

④ 만 14세 이상 출품자의 경우, 위 동의서 및 위임장 제출을 생략할 수 있습니다.

○ 출품자(만14세 미만)는 ‘제15회 소방산업대상’에 참가하고자 합니다.

○ 위 기재한 신청서, 개인정보동의서, 참가서약서 작성 등 해당 출품작 접수에 필요한 개인정보 동의 및 사용과 의사전달에 대하여 위임받는 자에 그 권한을 위임합니다.

< 위임받는 자 >	서명 : (인)
< 위임자 >	서명 : (인)
< 법정대리인 >	서명 : (인)

한국소방산업기술원장 귀하

[별지 13] 기술 및 제품 설명서 – 기술진흥 및 신기술 실용화 부문

2024년 제16회 소방산업대상 기술 및 제품설명서

부문

□ 기술진흥

□ 신기술 실용화

업체(개인)명

기술/제품/사례명

1. 소방기술 및 제품의 개요

기술·제품의 설명

기술·제품의

사진 또는 도면

(해당 시 파일 첨부)

2. 핵심 개발 내용 (500자 이내)

○ 기술·제품 개발의 필요성

○ 적용된 기술·제품 핵심내용, 특정, 가치, 응용분야 등

○ 국내·외 유사 기술·제품(경쟁대상)과 차별성 및 성능 비교

3. 기술, 제품 개발방법

개 발 비	천원		개발기간		년 월 ～ 년 월( 개월)
기술개발방법 (복수응답가능)	□ 자체개발 □ 공동개발 □ 위탁개발 □ 기술도입 □ 기술지도 * 자체개발이외의 방법이 포함된 경우 대상기관명 : 소 요 비용 : 백만원
개발 책임자	구 분	소 속		직 위		성 명	비 고
	내 부
	외 부
역할분담내용 (*자체개발이외의 경우만 해당)

4. 파급효과 (500자 이내)

○ 소방산업 발전에 미치는 파급효과

○ 기업에 미치는 파급효과(매출 및 수익성 등)

○ 품질·생산성 향상 및 신규시장 창출 등

○ 수출·입에 미치는 영향

○ 중장기 지속성장이 가능한 산업으로서 발전 가능성 등

5. 시장성

구 분		‘ 21년 실적	‘22년 실적	‘23년 실적	비 고
매출액 (백만원)	내 수
	수 출
	계
국내외 시장규모 (백만원)	국 내
	국 외
	수입규모
부가가치율(%)		((공장도가 - 원가)/원가)
주요시장 (복수응답 가능)		□ 국내신규시장 □ 국내기존시장 □ 수입대체 □ 해외시장
수요처 및 향후 시장전망

6. 기타 사항(해당기술 및 제품에 한함)

○ 산업재산권 출원 및 등록 현황

구 분 번 호	명 칭	출원, 등록일자	증빙서류
			(해당 시 첨부파일 필수)

○ 국내외 인증 획득 현황

인 증 명	내 역	획득날짜	증빙서류
			(해당 시 첨부파일 필수)

○ 전문 학술지 발표실적 (최근 3년간)

발표기관·학술지	논 문 명	발표날짜	증빙서류
			(해당 시 첨부파일 필수)

○ 대외 수상실적

시 상 기 관	시상품격 및 수상자	수상날짜	증빙서류
			(해당 시 첨부파일 필수)

※ 국내 타 부처 및 기관의 수상실적은 반드시 기입하여 주십시오.

○ 기타 실적 (최근 3년간)

* 핵심 개발내용 및 제품의 우수성 및 기술성 등을 입증할 수 있는 기타 자료가 있다면 증빙파일 첨부

* 연구 성과의 우수성을 입증할 수 있는 기타 자료가 있다면 증빙파일 첨부

[별지 14] 디자인 설명서 - 디자인공모 부문

디자인 설명서

부문			디자인공모 부문	개인(단체)명
디자인명
신청자 정보
성 명					생년월일
휴대전화					소 속
이 메 일
주 소
출품작 정보
디자인 명칭 (30자 이내)		(한글)
		(영문)
디자인 요약 설명 (100자 이내)		(개요) (요약설명)
디자인 세부 설명서 (자유양식 / A4 2매 이내)
○ 대표 디자인을 삽입하여 표기 ○ 디자인 우수성 및 필요성 설명 ○ 국내·외 유사 디자인과의 차별성 및 비교 등 ○ 기타 자유양식 ※ 모든 증빙파일의 파일명은 아래와 같이 통일해야 함 - 성명(작품명)_제출서류명_참가부문명 - ‘참가부문’ 기재 시 [기술진흥 l 실용화 l 디자인] 중 택1하여 요약 표기] - 예시) 홍길동(혁신소방기술)_협약서_실용화