[별지 제20호서식] <개정 2008.12.18>

(앞쪽)

위험물

제조소

탱크안전성능검사(시험)신청서

처리기간

저장소

비고 참조

취급소

설치자

①성명

②주소

③전화

④설치장소

⑤탱크의 종류

⑥탱크번호 및 제조번호

⑦설치 또는 변경의 허가연월일 및 허가번호

년     월      일      제       호

⑧검사(시험)의 종류

□기초․지반검사(시험)

□용접부검사(시험)

□기밀검사(시험)

□충수․수압검사(시험)

□암반탱크검사(시험)

□기타

⑨검사(시험)희망연월일

년        월        일

탱크의 구조

⑩형상

⑪규격

⑫용량

ℓ

⑬재질 및 판두께

/                        ㎜

⑭탱크의 최대상용압력

㎪

⑮탱크의 제조자 및

/          년     월     일

제조연월일

⑯제조소등의

년        월        일

완공예정연월일

⑰다른 법령의 적용유무

고압가스안전관리법

산업안전보건법

유․무

유․무

⑱기타 필요한 사항

위험물안전관리법 제8조제1항의 규정에 의하여 탱크안전성능검사(시험)를 신청합니다.

년       월       일

신청인

주소          (전화        )

성명           서명(또는 인)

첨부서류 : 뒤쪽에 기재된 서류

비고

1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다.

2. 해당위험물탱크의 설치장소를 관할하지 아니하는 소방서장 또는 공사에게 탱크안전성능검사를 신청하거나 공사 또는 탱크안전성능시험자에게 탱크안전성능시험을 신청하는 경우에는 설치자란, 설치장소란, 설치 또는 변경의 허가연월일 및 제조연월일의 난에 기입하지 아니할 수 있습니다.

3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.

4. 처리기간은 다음 표와 같습니다.

층수․수압․기밀검사	4일
기초․지반검사	실제검사기간+10일
용접부검사
암반탱크검사
이중벽탱크검사	실제검사기간+5일

※접수란

※경과란

※수수료란

접수연월일

접수번호

검사연월일

검사번호

위험물안전관리법시행규칙 별표 25 제3호에 의한 금액

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.							(뒤쪽)
신청인				처리기관
				소방서장(위험물담당부서)․한국소방산업기술원(위험물담당부서) 또는 탱크안전성능시험자
	신청				▶	접수
				▼
						시험
				▼
	불합격통보	◀		(부적합시)		적부판정
				▼
	교부	◀				검사(시험)필증작성
<첨부서류> 위험물탱크의 구조명세서(해당위험물탱크에 관계된 별지 제5호서식 내지 별지 제9호서식, 별지 제12호서식의 구조설비명세표와 탱크본체 및 기초․지반의 설계도면) 각 1부(해당위험물탱크의 설치장소를 관할하지 아니하는 소방서장에게 탱크안전성능검사를 신청하거나 공사 또는 탱크안전성능시험자에게 탱크안전성능시험을 신청하는 경우에 한합니다)