[별지 제28호서식]							(앞쪽)
위험물			제조소			설치자의 지위승계신고서							처리기간
			저장소
													즉시
			취급소
지위승계인		①성명							②주민등록번호
		③주소									④전화
전설치자		⑤성명
		⑥주소									⑦전화
제조소등	⑧설치장소
	⑨제조소등의 구분							⑥저장소 또는 취급소의 구분
	⑪설치허가연월일 및 허가번호			년 월 일 제 호
	⑫설치완공검사 연월일 및 검사번호			년 월 일 제 호
	⑬위험물의 유별, 품명(지정수량), 최대수량								⑭지정수량의 배수			배
⑮양도 또는 인도의 원인									⑯지위승계연월일			년 월 일
위험물안전관리법 제10조제3항의 규정에 의하여 위험물제조소등 설치자의 지위를 승계하였음을 신고합니다. 년 월 일 신고인(승계인) 주소 (전화 ) 성명 서명(또는 인)
첨부서류 1. 제조소등의 완공검사필증 2. 지위승계를 증명하는 서류
비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다. 2. 품명(지정수량)의 기재에 있어서 당해 위험물의 지정수량이 품명의 기재만으로 명확하지 아니한 경우에 ( )안에 해당하는 지정수량을 기재합니다. 3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
※접수란					※경과란					※수수료란
접수연월일 접수번호					처리연월일					위험물안전관리법시행규칙 별표 25 제5호에 의한 금액
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신고인				처리기관
				시․도지사 또는 소방서장(위험물안전담당부서)
	신고				▶	접수
				▼
						사실관계확인
				▼
						기안․결재
				▼
	교부	◀				완공검사필증정정