[별지 제1호서식]

비상구 폐쇄 등 위반행위 신고포상금 지급 신청서(작성예시)
신청인	성 명			생년월일
	주 소	(전화번호)
	지역화폐 희망지역			지역화폐 카드번호
신고사항	신 고 일
	신고기관
	대상건물	업소명
		주소 또는 위치
	신고내용		선택 (체크)		<구체적 사실 기술>
	○피난시설, 방화구획 및 방화시설을 폐쇄하거나 훼손하는 등의 행위
	○피난시설, 방화구획 및 방화시설의 주위에 물건을 쌓아두거나 장애물을 설치하는 행위
	○피난시설, 방화구획 및 방화시설의 용도에 장애를 주거나 「소방기본법」 제16조에 따른 소방활동에 지장을 주는 행위
	○그 밖에 피난시설, 방화구획 및 방화시설을 변경하는 행위
	○다중이용업소 안전시설 등(비상구에 한한다) 기준에 따라 설치․유지하지 아니하는 행위
위와 같이「화재예방, 소방시설 설치·유지 및 안전관리에 관한 법률」제10조,「다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법」제9조제1항 및 제11조, 같은 법 시행령 별표 1의2 제2호를 위반한 행위를 신고하고 이에 대한 포상금을 신청합니다. 2020년 00월 00일 신청인 (서명 또는 인) 00소방서장 귀하
※ 붙임자료 ○ 사진 및 (동)영상 자료 및 그 밖에 증빙자료 등