	- 2022년 경기도 소방공무원 채용 필기시험 관련 - 서 식

	《 목 차 》
【서식 1】 예비시험실 응시에 따른 응시자 동의서(시험장에서 발급 가능) 1 【서식 2】 코로나19 별도시험 응시 신청서(자진신고 시스템 신청자) 2 【서식 3】 개인정보 수집ㆍ활용 동의서(자진신고 시스템 신청자) 3 【서식 4】 필기시험 문제문의서 4

【서식 1】

예비시험실 응시에 따른 응시자 동의서

시 험 명	2022년 경기도 소방공무원 채용 필기시험	시험장	( )학교
인적사항	성명: 응시번호:
시험실구분	□ 예비시험실
주소지	주민등록주소: (☎ H.P)
	실거주지:
응 시 자 동 의 서 본인은 발열, 기침, 호흡기질환 등 감염증 증상으로 의심되는 부분이 있어 당해 시험장 담당자의 문진 결과에 따라 예비시험실에서 시험에 응시하고자 합니다. 2022년 4월 9일 응시자 성 명 (서명)
2022년 4월 9일 예비시험실감독관: 소속 직급 성명 (서명) 감염관리책임관: 소속 직급 성명 (서명) 경기도지사 귀하

【서식 2】 코로나19 별도시험 응시 신청서

코로나19 별도시험 응시 신청서

□ 인적사항

성명		주민등록번호	-
휴대전화	- -	응시번호
현 주소지
격리기간		관할 보건소 (담당부서 및 연락처)
신청사유

□ 제출 서류

※ 서류 제출현황 (제출시 □에 ‘∨’ 체크)

① 코로나19 별도시험 응시 신청서 □ (공통) 【서식 2】

② 개인정보 수집·활용 동의서 □ (공통)【서식 2-1】

➂ 의사 소견서(병원입원·생활치료센터 입소 확진자) □

구 분	제출서류	유의사항
확진(재택치료)	①, ②	1. 본인 해당되는 서류 미제출시 별도시험 접수 미인정 2. 시설 내 응시는 시험운영본부 사정으로 제한될 수 있음
확진(병원·생활치료)	①, ②, ③
자가격리	①, ②
※ 신속항원검사(자가진단키트) 양성이고, 시험일까지코로나19 PCR 검사가 진행 중이거나 예정된 응시자는 ①, ② 서류 제출

※ 제출서류는 방역당국 지침 및 시험운영 상황에 따라 변경될 수 있음

상기 본인은 2022년 소방공무원 채용 필기시험 응시를 신청합니다.

년     월     일

성명               (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

【서식 3】 개인정보 수집·활용 동의서 (별도 시험용)

개인정보 수집·활용 동의서 (별도 시험용)

확진·자가격리자·밀접접촉자의 시험응시 여부 확인을 위하여, 귀하의 소중한 개인정보를 수집·이용하고자 하오니 아래의 내용을 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 기본 개인정보 수집·활용

수집하는 기본개인정보 항목	성명, 휴대전화, 주소, 주민등록번호
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 동의하지 않으면 시험응시가 제한될 수 있음.

■ 고유식별정보 수집·활용

수집하는 고유식별정보 항목	고유식별정보 항목: 주민등록번호
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 동의하지 않으면 시험응시가 제한될 수 있음.

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공 받는 자	질병관리청, 관할 보건소 등
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	응시자 확진·자가격리 여부 확인
제공되는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	5년
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만, 동의하지 않으면 시험응시가 제한될 수 있음.

개인정보 제3자 제공, 기본개인정보·고유식별정보 수집·활용 동의 여부    동의 □    미동의 □

[개인정보 취급자]

소속	직급	성명	연락처	이메일	개인정보보호 책 임 자

2022년     월     일

성명                  (서명 또는 인)

경기도지사 귀하

【서식 4】 필기시험 문제문의서

2022년 소방공무원 채용 필기시험 문제문의서
성 명		응시번호
휴대전화		이 메 일
응시시도	ex)경기도	응시분야	ex)경력경쟁채용시험
해당과목	ex)한국사	문형 및 문항번호	ex)00번
<출제문제> <사유 및 관련근거> ※ 반드시 기재 <응시자 의견>

※ 119고시 접속(http://119gosi.kr) → 로그인 → 질의응답 → 필기점수/문제문의 → 문제문의서 첨부