붙임 1)

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일				성별		전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위					전 공
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위					주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가∙관리기관					비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이 ‘제안서 평가위원 등록 신청서’를 제출합니다.

년     월    일

작성자 :                 (인)

경기도지사 귀하

붙임 2)

보  안  각  서

본인은 경기도에서 시행하는 「대형 물류창고 화재예방 및 소방대원의 안전성 강화방안 연구 용역 용역」 수행업체 선정을 위한 제안서 평가에 있어 다음 사항을 확인하며 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 평가위원 (예비)후보자로 선정된 사항에 대하여 보안유지에 철저를 기하며 공정한 심사가 될 수 있도록 하겠으며, 제안서 평가 관련 업무가 공무상 비밀 사항임을 인정하고 제반 보안 관계 규정 및 지침을 성실히 준수합니다.

2. 예비평가위원 선정된 시점부터 평가위원으로 선정될 경우 평가가 완료될 때까지 입찰참여업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직․간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

3. 본인이 비밀을 누설할 때에는 관계법규에 따라 엄중한 처벌을 받을 것이며 발생하는 문제에 대해서는 전적으로 책임질 것을 서약합니다.

[ 확인사항 ]

1. 해당 평가대상과 관련하여 용역, 자문, 연구 등을 수행한 사실이 없음

2. 해당 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되지 아니함

3. 최근 3년 이내에 해당 평가대상 업체에 재직한 사실이 없음

2022년    월     일

서약인 :                (서명)

경기도지사 귀하

붙임 3)

제안서 평가위원(후보자) 개인정보 제공 동의서
성 명		생년월일
본인은 「대형 물류창고 화재예방 및 소방대원의 안전성 강화방안 연구 용역 용역」의 제안서 평가에 앞서 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다. 2022년 월 일 동의인 : (인) 경기도지사 귀하
【수집하는 개인정보의 항목】 ○ 경기도는 위 업무처리를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집합니다. - 성명, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대폰), 직장, 학력, 경력, 자격증 보유현황, 이메일 【개인정보 수집 목적】 ○ 제안서 평가위원 명부 작성 【개인정보 보유 기간】 ○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 평가위원회 후보자 등록신청서, 예비평가위원 승낙서, 보안각서 ※ 보존기간 : 5년 ※ 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 공공기록물 관리에 관한 법률에서 정한 보유기간 동안 필요
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
【동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용】 ○ 정보주체는 제안서 평가위원(후보자) 선정 및 관리 업무를 위하여 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며 거부 시에는 후보자 지원신청이 제한 될 수 있습니다.
동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하셨습니까? □ 예 □ 아니요