[붙임1]

제안서 평가위원(후보자) 등록 신청서

성 명			생년월일					전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰		반드시 기재
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	E-mail
학력사항	취득년월			학 교		학 위				전 공
				이수․졸업․수료․기타		학사․석사․박사
경력사항	근무기간			근 무 처		직 위				주요업무
자격증 보유현황	취득년월			자 격 증 명		인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논문
기타사항

위와 같이「2022년 경기도소방 홍보 동영상」제작의 제안서 평가위원 등록 신청서를 제출합니다.

2022.   .   .

작성자 :                 (인)

경기도소방재난본부장 귀하

[붙임2]

보 안 각 서

○ 사 업 명 : 2022년 경기도소방 홍보 동영상 제작

○ 발주기관 : 경기도소방재난본부

본인은 위 협상에 의한 계약의 제안서평가위원회의 평가위원으로 위촉받아 평가업무를 수행함에 있어 아래사항을 준수하고 관계 절차에 따라 위원의 양심과 도리로 공정하게 수행할 것을 서약하며 이에 각서를 제출합니다.

1. 당해 평가업무 수행과정에서 습득한 평가위원(예비위원을 포함)정보 등 제반내용을 외부에 누설하지 않겠습니다.

2. 이유여하를 막론하고 이해관계자에게 어떤 부당한 요구를 하거나 금품․향응 등을 제공받지 않겠습니다.

3. 평가위원으로 수락한 시점부터 평가가 완료될 때까지 입찰참여 업체의 관계자와는 어떠한 경우에도 직․간접적으로 개별 접촉하지 않겠습니다.

4. 위 내용을 위반할 시에는 관계법령에 따라 어떠한 처벌이라도 감수 하겠습니다.

2022.   .   .

서약자 : 소속

직위(급)           성명          (서명 또는 인)

경기도소방재난본부장 귀하

[붙임3]

개인정보 수집‧활용 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

「2022년 경기도소방 홍보 동영상」제작 제안서 평가위원 등록․수당 지급 등

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

제안서 평가위원 활동 기간

■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 핸드폰번호, 은행명 및 계좌번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 , 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 위원수당 입금 등이 불편할 수 있음.

동의함 □	동의하지 않음 □

수집정보	계좌번호		은행명
	생년월일

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의     이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 취급자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함

2022년   월   일

이름 :           (인)

경기도소방재난본부 귀하

<개인정보 취급자>

소속	성명	직위	이메일	연락처
경기도소방재난본부 생활안전담당관	노승일	소방경	seungilll@gg.go.kr	031-231-0392