< 제출서류 체크리스트 >

구분	항목		제출여부		비고
신청 서류 및 정량 평가 서류	① 공문		□ 제출 □ 미제출
	② 제출서류 체크리스트 및 수탁 신청서		□ 제출 □ 미제출		서식1
	③ 기관(단체) 연혁 및 일반현황 (주관기관 및 컨소시엄 참여기관 모두)		□ 제출 □ 미제출		서식2
	④ 법인허가증/단체등록증/사업자등록증 (주관기관 및 컨소시엄 참여기관 모두), 현지등록증(NGO 등록증 등 해당시)		□ 제출 □ 미제출
	⑤ 법인등기부등본 및 법인인감증명서(법인만)		□ 제출 □ 미제출
	⑥ 정관 또는 회칙 사본, 기관(단체) 조직도, 이사회 명단		□ 제출 □ 미제출
	⑦ 주관기관 사업수행 실적현황, 실적증명서		□ 제출 □ 미제출		서식3-1, 3-2
	⑧ 컨소시엄 참여 확인서		□ 제출 □ 미제출		서식4
	⑨ 사업수행 조직 및 인력현황		□ 제출 □ 미제출		서식5
	⑩ 사업 투입 인력 이력서(자유양식) 및 경력증빙서류		□ 제출 □ 미제출		자유양식
	⑪ 사용인감계		□ 제출 □ 미제출		서식6
	⑫ 부당행위 금지 서약서, 청렴이행서약서, 보안서약서		□ 제출 □ 미제출		서식7-1~ 7-3
	⑬ 안전보건관리확약서		□ 제출 □ 미제출		서식8
	⑭ 개인정보 제공 동의서		□ 제출 □ 미제출		서식9
	⑮ 신인도 확인서		□ 제출 □ 미제출		서식10
정성 평가 서류	⑯ 정성평가 서류 표지		□ 제출 □ 미제출		서식11
	⑰ 사업요약서, 사업계획서		□ 제출 □ 미제출		서식12-1, 12-2
	⑱ 경기도 민간위탁사무 관련 감사 ‧ 지도점검 ‧ 성과평가 결과		□ 제출 □ 미제출		서식13
안내 사항	제출 방법		□ 우편 □ 방문
	원본 전자파일 일체 전자우편 제출(kookdol2@gg.go.kr)		□ 제출 □ 미제출		1개 파일로 제출할 것
제출자	성명	소속 및 직책	연락처	이메일

【서식 1】

2024년 소방차량·장비 개발도상국 무상양여사업 수탁 신청서

사 업 명
기 관‧단 체	명 칭		대표자
	주 소
	사업자 등록번호 (고유번호)		전화번호
사업책임자	성명		부서명 (직급/직위)
	전화번호 (휴대폰)		전자우편
사업담당자	담당자 성명		부서명 (직급/직위)
	전화번호 (휴대폰		전자우편
사업개요	사업비	천원
	사업기간	~
	사업수행인력	00명 (주관기관 00명, 컨소시엄 참여기관 00명)
기 타 사 항	※ 해외 파견 인력 및 해외 사무소, 해외 NGO 등록 여부
경기도 국제개발협력사업에 대하여 수탁기관으로 선정되고자 「경기도 사무위탁 조례」 제10조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 〔신청인〕 기관‧단체명 : 대표자 성명 : □ 경 기 도 지 사 귀하
< 구비서류 > 1. 2. 3. 연번 추가 기재할 것

※ 신청인 □ 란에는 법인 직인 날인(법인격 없는 지부의 경우 본부 직인 날인)

【서식 2】  컨소시엄기관 있을 경우 주관기관과 각각 작성

기관(단체) 연혁 및 일반현황

명    칭

주   소

대표자

(성명)                       (생년월일)

연 락 처

(전화)                       (전자우편)

(FAX)                       (홈페이지)

설립(등록)일자

허가(등록)기관

사업자번호

총 회원수

(해당 시)

명

설립목적

o

국내/해외

지부현황

o 설립일자 :                   o 지부장(성명) :

o 소 재 지 :                   o 인력현황 :     명(상근, 비상근)

주요연혁

※ 예시(안)

o ’81.11. 8  ○○○ 창립

o ’88. 6.15  ○○○○ 사단(재단)법인 설립허가

o

o

인력현황

(단위: 명)

※ 예시(안)

계	임 원		직 원		기타	비 고
	상임	비상임	정규직	비정규직

예산현황

(단위: 천원)

연도	계	회비수입	기부금 및 모금활동	정부보조	기타	비 고
2024
2023
2022

자 본 금

자산

고정자산

천원

부채

천원

유동자산

천원

주요사업

o 주요 추진사업 2~3건 작성  ※ 별지 작성 가능

o

o

법인 ․ 단체 등 운영에 따른 법령위반 사항

(최근5년 이내)

o

o

상기 내용은 사실과 다름없음을 증명합니다.

2024년     월     일

대표자 :              직인

경기도지사 귀하

【서식 3-1】 최근 5년간 유사사업 수행실적

사업 수행 실적현황

구분	국가	사업명	사업기간	사업내용 (간략히)	사업비 (백만원)	발주처 (위탁기관)	기관 참여실적
계
1	케냐	000지역 소방차량 무상양여 사업	2019.01.01.~ 2019.12.31. (12개월) 참여기간 : 12개월			KOICA	사업 총괄
2
3
4
5
6
7

※ 수행실적은 연도순으로 오름차순으로 기재

※ 정부(KOICA, EDCF 포함), 지방자치단체, 공공기관, 국제기구등＊으로부터 지원받은 사업으로

한정하며, 기업 및 자체 사업 수행은 실적으로 불인정

＊국제기구등 해당 여부 : 경기도 국제개발협력사업 지원 조례 제2조(정의) 제4호 규정에 따름

- 「국제개발협력기본법」제2조 제3호에 따른 국제기구 및 국제기구 외 전문기구, 정부간 기구, 지방자치단체간 기구를 포함한 준정부간 기구, 국제비정부기구 및 국제적으로 활동하는 재단, 연구소, 비영리단체, 협의체 등

※ 위탁기관 발행 확인서류, 공인기관의 실적증명서, 계약서 사본 등 실적을 확인할 수 있는 증빙 자료 제출(위 표의 연번대로 일련번호 부여)

위 사업수행 실적은 사실과 틀림없음을 확인합니다.

ㅇㅇ 업체명(기관)  대표          성명             (직인)

【서식 3-2】

실적증명서(예시)

신청인	기관명(단체)				대 표 자
	사업장 소재지	주소기재			연 락 처
	사업자등록번호				용 도
	사업의 종류	민간위탁 / 지방보조금(민간경상사업보조) / 용역계약 등
사 업 수 행 내 용	사 업 명
	사업책임자	성명			직위
	주요 실적	○ ○ ○
	사업기간	금액(천원)		이행실적
				비율			실적
		000천원 (도비 00천원, 자부담 00천원)		100%			○ - ○ -
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 :
	발급부서 :					담당자 :

※ 발급기관 별도 양식에 맞추어 발급 가능, 직인 필수, 발주처가 동일한 경우 1개 실적증명서에 여러 사업 기재 가능

【서식 4】 컨소시엄 참여기관의 사업참여에 관한 공문 제출 필요

컨소시엄 참여 확인서 및 서약서

사 업 명 :

본 기관은 2024년 소방차량·장비 개발도상국 무상양여사업(사업기간   :     ~     )의 사업 참여를 위하여 ‘주관기관명’이 주관하는 위 사업에 참여기관임을 확인합니다.

동 확인서를 제출함에 있어 기 제출한 신청서는 정확하게 작성되었으며,

사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였음을 확인합니다.

만약 추후 허위사실이 발견될 경우에는 지원취소 등 참여 제한 등의 처분을 감수할 것을 서약합니다.

ㅇ 참여단체명 :

ㅇ 담당자 :                           (서명)

ㅇ 연락처 :

0000년 00월 00일

기관명  (직인날인)

【서식 5】제안사 조직 및 참여 인력 현황

사업 수행조직 및 인력 현황

			사업책임자
			부서/직급(직위) 성명
○○분야		○○분야		○○분야		○○분야
부서/직급(직위) 성명1 부서/직급(직위) 성명2		부서/직급(직위) 성명3

◦ (주 1) 분야별 책임자를 명시해야 한다.

◦ (주 2) 분야별 참여 인원은 평가 시 참고할 수 있도록 직위 순으로 기재한다.

◦ (주 3) 분야별 참여 인원은 중복가능

참여 인력 인원 현황

연번	성명 (나이/성별)	가능언어	보유자격증	현장실무 경력	연락처	상시/ 비상시 고용

◦ (주 1) 참여 인력 인원 현황은 수탁신청자의 보유인력에 관한 현황으로써, 작성기준일자는 공고일

전일 기준이며, 사업장 4대 사회보험 가입자 명부를 공고일 현재 기준일자로 첨부

◦ (주 2) 투입인력은 반드시 고용 사실 입증 및 자격요건을 확인할 수 있고 본 사업에 투입 가능한 인력으로 작성

◦ (주 3) 해당 분야 업무경력은 구체적으로 기재되어 있는 경우 인정되며, 이력서 및 증빙자료 첨부할 것

【서식 6】사용인감계

사 용 인 감 계

사 용 인 감

는(은) 경기도와 거래함에 있어, 신청등록, 계약 및 이에 수반되는 모든 행위에 대하여 위의 인감을 사용하고자 하며, 동 인감을 사용함으로써 민 ․ 형사상의 문제가 발생할 경우,              이(가) 책임을 질 것을 확인합니다.

2024년      월     일

주  소 :

법인명 :

대표자 :

경기도지사 귀하

【서식 7-1】부당행위 금지 서약서

부당행위 금지 서약서

□ 단체(법인)명 :

□ 주       소 :

□ 성명(대표자) :

위 본인은 2024년 소방차량·장비 개발도상국 무상양여사업 운영사무 수탁자 선정을 위한 공개모집 신청에 있어 일체의 부당한 행위를 하지 않고 위ㆍ수탁 운영 심의 결과에 아무런 이의를 제기하지 않겠으며, 수탁자로 선정될 경우, 경기도와의 협약사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

2024년     월     일

위 작성인 :                          (인)

경기도지사  귀하

【서식 7-2】청렴계약 이행 서약서

청렴계약 이행 서약서

☐ 기관명 :

☐ 대표자 :

위 기관은 2024년 소방차량·장비 개발도상국 무상양여사업 민간위탁 사업을 수탁 신청함에 있어 구비서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며, 또한 다음 사항을 철저히 준수할 것을 확약합니다. 또한, 허위 사실이 발견되었을 시 신청의 무효는 물론 민․형사상의 모든 책임을 감수하겠습니다.

1. 입찰자격의 유지 및 특정업체의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른업체와 협정, 결의 등으로 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정 행위를 하지 아니한다.

2. 입찰, 계약 체결전, 계약체결 및 계약이행 전․후 과정에서 계약관계자에게 직․간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 아니한다.

3. 입찰, 계약 체결전, 계약체결 및 계약이행 전․후 과정에서 계약관계자에게 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하였을 경우에는 낙찰 결정취소, 계약의 해제 또는 해지 등 어떠한 불이익도 감수하며, 불이익 처분과 관련하여 민형사상 일체의 이의를 제기하지 아니한다.

2024년  월    일

대표자 :              (인)

경기도지사  귀하

【서식 7-3】보안서약서-대표자 및 직원용

보안서약서(대표자용)

본인은 소속 단체(법인) (                     )에서 2024년 소방차량·장비 개발도상국 무상양여사업 민간위탁 사무를 수행함에 있어, 계약조건 및 과업 지시서의 보안 사항과 제반 보안대책을 어김없이 이행할 것을 약속하고, 특히, 본 과업 수행 과정에서 수집, 작성, 인지된 모든 내용과 자료에 대하여 어떠한 경우에도 보안 사항을 준수할 것이며, 과업 수행원에게도 주지시킬 것을 약속합니다.

또한, 본 사업과 관련 제공되는 각종 자료들도 반드시 반납할 뿐만 아니라 본 과업과 관련 제반의 보안에 철저를 기할 것을 서약하고, 만일 소홀히 하여 발생되는 보안상 문제점에 대하여는 어떠한 책임과 배상도 이행할 것을 서약합니다.

2024년      월      일

○ 서  약  자

- 업  체  명 :

- 주      소 :

- 대  표  자 :                          □

경기도지사 귀하

보안서약서(직원용)

○ 주         소 :

○ 상  호  (소  속) :

○ 직   위   (급) :

○ 성        명 :

본인은 소속 단체(법인) (                     )는 2024년 소방차량·장비 개발도상국 무상양여사업 민간위탁 사무를 수행함과 관련하여 계약조건 및 과업 지시서의 보안 사항과 제반 보안대책을 어김없이 이행할 것을 약속하고, 특히 각종 자료 및 프로그램 관련 사항 일체를 관계자 이외에는 열람, 대출하거나 무단으로 복제‧복사하여 유출하지 아니하며, 계약기간 중에는 물론 계약기간 후에도 직무상 취득한 제반 보안 사항에 대하여는 일체 누설하지 아니하는 등 위 사항들을 성실히 수행할 것을 서약합니다.

아울러, 위 서약 사항을 위반함으로써 부과되는 모든 민형사상의 제재나 책임을 감수할 것을 서약합니다.

2024년      월      일

○ 서약자 성명 :                           □

경기도지사 귀하

【서식 8】안전보건관리 확약서

안전보건관리 확약서

○○○는 「2024년 소방차량·장비 개발도상국 무상양여사업」사무를 수탁운영함에 있어 종사자의 안전·보건상 유해 또는 위험을 방지하고 그 이용자 또는 그 밖의 사람의 생명, 신체의 안전을 위하여 ‘사업주와 경영책임자 등의 안전 및 보건 확보 의무’의 이행을 다음과 같이 서약합니다.

1. ○○○는 수탁사무 종사자의 근로 수행과 관련하여 노동자의 안전·보건을 최우선으로 하고, 노동자의 안전과 건강을 위한 관련 조치를 다하겠습니다.

2. 재해예방에 필요한 인력·예산·점검 등 안전보건관리체계의 구축 및 그 이행

3. 재해 발생 시 재발방지 대책의 수립 및 그 이행

4. 중앙행정기관·지자체가 관계 법령에 따라 개선, 시정 등을 명한 사항 이행

5. 안전·보건 관계 법령에 따른 의무이행에 필요한 관리상의 조치

○○○는 경기도 수탁사무를 수행함에 있어 위에서 명시한 내용을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약의 해지, 입찰참가자격 제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

2024년    월    일

주      소 :

기  관  명 :

대  표  자 :                  (인)

경기도지사 귀하

【서식 9】개인정보 제공 동의서

개인정보 제공 동의서
성 명	※ 대표 및 기재된 투입인력 전원 작성	주민번호	-
본인은 「2024년 소방차량·장비 개발도상국 무상양여사업」 수탁기관 공개모집 신청서류 제출과 관련하여, 개인정보보호법 제15조 등 관련규정에 따라 본인 확인을 위한 개인정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 경기도지사 귀하
【 수집하는 개인정보의 항목 】 ○ 경기도는「경기도 민간위탁사무 외부성과평가 민간위탁」사업 수행자 선정과 관련하여 제안 관련 서류의 접수 및 처리를 위해 서류접수 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다. ► 필수항목 : 성명, 생년월일, 학력, 경력, 연락처, 인적사항 증명서 등 【 개인정보 수집 목적 】 ○ 사업수행기관 선정 절차 이행 【 개인정보 보유 기간 】 ○ 정보 주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. ○ 신청 관련 정보 - 보존기간 : 5년 - 보유근거 : 개인정보 주체자의 이용 동의 - 보존사유 : 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령에서 정한 소관 업무 수행에 필요 ►「경기도 민간위탁사무 외부성과평가 민간위탁」수행자 선정을 위하여 개인정보를 수집하고 있으며, 정보제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의로 인한 불이익이 발생할 수 있습니다.
개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수립 및 이용에 관한 동의를 확인하였으며 상기 내용에 동의합니다.

2024년    월    일

신청인(대표) :               (인)

【서식 10】신인도 확인서

신인도 (행정처분 내용) 확인서

행정처분 종류	처분 사유 (관련 법령)	처분일시	처분 기간	비 고

◦ (주 1) 공고일 기준으로 작성하며, 해당 사항이 없으면 “해당 없음” 표기

◦ (주 2) 최근 3년 법인, 단체 등이 관계 법령을 위반하여 행정처분을 받은 사실 기재

◦ (주 3) 사실과 다르게 기재한 경우로 인하여 발생하는 문제는 업체가 모든 책임을 짐.

2024년     월     일

신청인 :                  □

경기도지사 귀하

【서식 11】정성적 평가 자료 표지

접수번호

- 2024년 소방차량·장비 개발도상국 무상양여사업 -

민간위탁사업 수행 계획서

【 정성평가용 】

2024.     .     .

기 관 명	대 표 자
	(인)

※ “기관명, 대표자”는 원본 1부에만 기재 후, 인감 날인 함 (사본 9부는 기재하지 않고 빈칸 제출)

※ 접수번호 란은 공란으로 기재

【서식 12-1】사업요약서

사 업 명(국문) (국가명 사업명으로 간결하게 기재)

(영 문)

☐ 추진배경(필요성)(HY견고딕 16pt)

❍ 휴먼명조 15pt

-

※ 참고(맑은 고딕 13pt)

☐ 사업개요

❍ 사업목표(SDGs 해당목표)

-

❍ 사업기간 :  ~

❍ 대상국가(지역) : 국가명 지역명(00주

❍ 수혜대상(사업량) : ~지역 ~주민 00명

❍ 사 업 비 :   백만원

☐ 사업내용

❍ 세부추진계획 주요내용1

-

❍ 세부추진계획 주요내용2

-

❍ 세부추진계획 주요내용3

-

☐ 성과 지표

사업목적/목표	성과지표			지표 산출식	증빙방법
	지표명	기준치	목표치

【서식 12-2】사업수행 계획서

사 업 명(국문)

(영 문)

Ⅰ		사업개요

❍ 사업목표(SDGs 해당목표)

-

❍ 사업기간 :  ~

❍ 대상국가(지역) : 국가명 지역명(00주)

❍ 수혜대상(사업량) : ~지역 주민 00명

❍ 사 업 비 :   백만원

❍ 주요내용 : 한줄로 작성

- ex) ①차량 점검·정비 ②해외 운송 ③현지확인

Ⅱ		추진배경

□ 사업 필요성

❍ 휴먼명조 15pt

-

※ 참고(맑은 고딕 13pt)

□ 사업지역 개요

❍ 사업지역 : 00국 00주 00시 00군 00마을

- 주소 :

※ 상세현황 및 지도 등 <참고1>

※ 00국제공항에서 mk 소요 (이동방법 : )

ex) 국제공항에서 국내선 비행기로 환승 후 30분소요, 3시간 차량 이동

□ 현지 사전조사 내용

❍ 조사개요

- 조사기간(일시) :

- 조사장소

- 조 사 자 : 조사실시 인원수 (소속/이름/직급),

- 조사방법 :

- 주요내용 :

❍ 수원국(지역) 수요 확인

- 지원요청이나 사업승인에 관한 수원지역 기관의 공식 문서

※ 문건명과 주요내용 기재할 것 <참고 3 증빙붙임>

- 기타 협약이나 MOU체결에 관한 내용

※ 문건명과 주요내용 기재할 것 <참고 3 증빙붙임>

❍ 수원국(지역) 협의내용

- 협의일시/장소 :

- 방문 기관 :

- 면 담 자 : 소속/이름/직급 (영문명 포함)

- 수요사항 :

- 협의내용 :

❍ 협업/연계/유사/중복사업 현황

- 기존 사업과 유사 ‧ 중복사업 해당여부 : O / X

- 기타 협업/연계사업 관련 내역 (간략히 개요 정도)

□ 신청기관만의 특징/장점

❍

- 사업수행을 위한 신청기관만이 지닌 장점, 강점 등을 기술

❍

- 사업수행을 위한 신청기관만이 지닌 장점, 강점 등을 기술

Ⅲ		사업분석

□ 이해관계자 분석

이해관계자		위치**			이유	강점 및 약점	변화전략***
		긍정적	중립적	부정적 수동적
1
2
3
4

□ 사업수혜자 분석

❍ 수 혜 자 :

❍ 수요(니즈) :

❍ 특성(강점/단점)

❍ 잠 재 성

❍ 기타 참고사항

□ 문제분석

□ 목표분석

□ 사업추진계획-논리모형

프로젝트 요약	지 표	지표 증명수단	가정
상위 목표(Goal)	-	-	-
사업 목표(Purpose) 1. 2.....
산출물(output) 1. 2. 3.....
개별활동(Activities) 1.1 1.2 1.3 2.1 2.2 3.1 3.2	투입물(Input)

※ 지표는 명확하고 객관적이어야 하며, 측정/수치화가 가능해야 함

※ 사업목표-산출물-개발활동이 연계되도록 작성

예) 산출물 1. 교실 구축 개별활동 1.1. 학교선정 사전조사 1.2. 기기 조달

Ⅳ		사업 추진계획

□ 사업 목적/목표

❍

-

❍

-

□ 사업수행 전략(추진방향, 주요내용)

❍

-

❍

-

❍

□ 사업 추진 일정 (사업별, 월별 세부 일정 등)

단위사업 (세부사업)	주요내용	2024년
		4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
사업준비	MOU 체결
	수원국 사업 승인
	현지 사업 담당자 파견
	기초선 설정 및 보완
	수혜 대상자와 실행계획 논의
산출물 1-1
산출물 1-2
산출물 1-3
산출물 2-1
정기 모니터링 (총 00회)
평 가

Ⅴ		세부 사업계획

※ 작성요령

- 번호별로 세부 추진 계획 작성 요망

- 세부활동별 추진계획 작성시, 개략적인 사업내용에 관한 단순서술식 기재는   자제할 것

- 활동별 내용을 명확하게 파악할 수 있도록 활동기간, 사업대상 및 산출물 등의 수량화, 추진방법 및 활동내용 등을 구체적으로 작성할 것

(예) 5W1H 방식

1. 세부사업명 1

❍ 세부활동(Activities 1-1)

- 추진기간 :

- 장소(지역) :

- 사업대상 :  ~~ 학생 00명

- 소요예산 :   천원

- 산 출 물 :

- 주요내용 : 세부내용, 방법, 투입인력, 횟수 등 상세 기재

- 기타 내용 추가 기재 가능

❍ 세부활동(Activities 1-2)

-

-

-

2. 세부사업명 2

❍ 세부활동(Activities 2-1)

- 추진기간 :

- 장소(지역) :

- 사업대상 :  ~~ 학생 00명

- 소요예산 :   천원

- 산 출 물 :

- 주요내용 : 세부내용, 방법, 투입인력, 횟수 등 상세 기재

- 기타 내용 추가 기재 가능

❍ 세부활동(Activities 2-2)

-

-

-

Ⅵ		사업 추진체계

□ 사업추진 조직 및 투입인력 현황

(※대표자, 직원이름이 기재되는 경우 원본에만 기재, 사본 및 PPT 자료에는 비실명 처리)

							사업총괄책임자					비고
							직위	성명
	○○ 부문						○○ 부문								○○ 부문
	직위	성명			비고		직위		성명				비고		직위	성명				비고

※ 위 조직도는 예시이며 기관별 조직도를 활용할 수 있음

□ 사업 수행 체계

구 분	국 내	현 지
기관명 (컨소시엄포함)	기관 1. 기관 2.	기관 1. 기관 2.
주요 역할 (업무 분담 상세)	기관 1 1) 2) 기관 2 1) 2)
주요 투입 인력	기관 1. 1) 사업책임자 - 이름 : - 학력 : - 경력 :
전담인력	이름, 소속, 직급, 나이, 연락처, 이메일

□ 사업수행 인력 투입계획

❍ 인건비 투입 인력

구분	이 름	직 위(급)	담당 업무	투입률	인건비 산출내역
사업책임자	나 응 모	과 장	본 사업에서 담당하는 업무로 기재할 것	담당업무 중 본 사업 업무비중	2,500천원 x 9개월 x 투입률 70% = 15,750천원
사업담당자	너 수 탁	대 리		50%
현지관리자

□ 기타 국내외 네트워크 보유현황 및 활용방안

□ 내외부 전문가 활용방안

Ⅶ		사업 관리계획

□ 성과목표 및 지표

사업목적/목표	성과지표			지표 산출식	증빙방법
	지표명	기준치	목표치

※ 위 성과지표는 경기도 사무위탁 조례에 따라 실시하는 성과평가에서 개별 성과지표로 활용되며, 성과평가 결과는 경기도 홈페이지에 공개되고, 재계약 등 향후 경기도 민간위탁에 활용됨

□ 지표달성 계획 (※성과지표에 따른 평가회의 개최 및 평가결과 반영 등)

❍ 성과지표명 1

-

-

❍ 성과지표명 2

-

-

□ 성과관리 세부내용

❍ 사전준비

- 선호도 조사, 참가대상 조사 등

❍ 추진사항 관리

- 일정별 道 관계자-사업 기관 회의, 주기적 보고 방안 등

- 본부-현지 연락 체계/ 업무 협의 방법/ 보고 체계

- 사업 현장 관리 방법, 본부 현장 점검 계획

❍ 보고 계획   ※ 제출 방법 : 월별 보고서 제출 시 별첨

- 일정별 道 관계자-사업 기관 회의, 주기적 보고 방안 등

구 분	주 요 내 용	제출자료(산출물)	제출 시기	비 고
활동 1		교실 구축 결과보고서
활동 2

❍ 모니터링 및 평가계획

구분	모니터링	평가	비고
시기
담당자 (소속)
내 용
활용방안
산출물

❍ 홍보계획

홍보내용	홍보시기	홍보방법	홍보횟수

□ 사후관리계획

※ 만족도 조사, 사업 참여기관 실적 등 성과 모니터링, 사업 참여자 후속 관리 등

❍ 성과제고 방안

-

❍ 지속가능성 제고 방안

-

❍ 출구전략

-

※ 출구전략 및 사후관리방안 작성시 유의사항

- 경기도 국제개발협력사업은 민간위탁방식으로 추진되는 만큼, 도비재원이 투입되어 취득한 자산(소방차량 및 소방장비 등)은 수원국 대상지역 정부 및 지자체(산하 공공기관 등)을 관리주체로 하여야 하며, 위 기관들을 대상으로 취득 자산을 이전하여야 하므로 관리 및 이전계획 등을 구체적으로 작성

□ 크로스커팅이슈(젠더)

❍ 사업수혜국가/지역 성별 특성(사업과 관련된 이슈)

-

❍ 젠더 이슈 지원 계획

- 대상 : ex) 00 마을 지역주민 여성위원회 40명 대상

- 필요성 :

- 목표 :

- 내용 :

- 지표 :

- 예산 :

- 추진실적 증빙 자료 :

※ 경기도 ODA 사업은 성별영향평가분석 대상 사업으로 모든 사업이 대상임, 추후 실적 및 증빙 자료 제출 必

□ 사업 관리표

목표(Goal) ** 사업수행분야(Sector)에 장기적으로 미치고자 하는 영향으로, 동사업이 해당 분야에 기여하고자 하는 영향을 고려하여 작성						목표달성지표 **다년사업 종료 후 영향평가 (Impact Evaluation)의 실시를 고려하는 기관의 경우, 기준치 및 대조군을 명시하기 바람
목적 (Purpose/Outcome)			지표 (Indicator)	기준치 (Baseline)	목표치 (Target)	목표치 산출근거	측정산식 (또는 측정방법)	자료수집 방법 (자료출처)
산출물 (Outputs)		산출 시기 (xx년 x/4분기)	지표 (Indicator)	기준치 (Baseline)	목표치 (Target)	목표치 산출근거	측정산식 (또는 측정방법)	자료수집 방법 (자료출처)
1
2
3
4

Ⅷ		안전보건관리계획서

※ 본 서식은 예시이며, 기관 요건에 따라 조정·수정하여 작성 요망

1	사업장 개요

회 사 명				대 표 자
소재지(연락처)
직 원 수
안전보건 전담부서		□유 □무		직원 수(전담)
안전보건담당자(대표)				연락처
최근 3년간 산재현황 (사망자 수/ 재해자 수)		구분	2021년		2022년		2023년
		사고
		질병

2	안전보건관리체계

□ 안전보건 목표 수립

구 분	주요 추진내용	목표	비 고

□ 유해 위험 요인 관리

○ 사전에 작업과 관련된 유해 위험 요인 확인, 감소대책 수립

순번	유해위험요인	관리계획	감소대책
1
2
3

□ 비상조치 관리계획

○ 비상대응체계 및 절차, 연락망 등

연번	부서	공정	설비, 장치명	유해,위험물질(주1)	재해유형 (주2)	원인 (주3)	비상 상황 (주4)	중요도 (주5)	피해 가능 범위	교육, 훈련 주기
1
(주1) 해당 설비에서 비상상황의 원인이 되는 물질 기재 (주2) 누출, 화재, 폭발, 정전, 유틸리티 공급중단, 천재지변 등 자연재해 (주3) 균열, 부식, 압력상승, 폭주반응, 정전, 정비 작업 등 (주4) 공정, 설비, 유해위험물질, 재해유형, 원인 등을 종합한 발생가능한 비상상황 (주5) A, B, C, D 등급으로 구분하여 관리

3	안전보건활동계획

안전보건활동 목표/추진계획	결재	작 성	검 토	승 인

추진계획		추진일정 (분기)				성과지표	담당 부서	예산	달성률	실적 /부진사유
		1	2	3	4			(만원)	(%)

□ 안전보건 점검 및 이행확인

구 분	주요 추진내용	목표	비 고
안전 보건 점검

□ 안전보건교육

NO	교육과정	일정												대상 (명)	방법
		1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
1
2
4
5

※ 작성참조: 「도급사업 안전보건관리 운영 매뉴얼(고용노동부)」

Ⅸ		기대 효과

❍

❍

❍

Ⅹ		예산 및 지출계획

□ 예   산

❍ 총      천원(위탁금     천원, 자부담     천원)

(단위 :  천원)

구분	항	목	세목	예 산 액	구성비 (%)	산 출 기 초
		총계			100
차량수리비	차량정비	소계
		차량점검
		차량점검
		도색
국내운송	탁송	소계
		소방서 정비소
		정비소 항구
수출대행	수출대행	소계
		수출대행
해외운송	해외운송	소계
		컨테이너 고정비
		해외운송비
모니터링 출장비	모니터링 출장비	소계
		국외여비				경기도 국외여비 단가 참고
국내 출장비	국내출장비	국내출장비
홍보비	홍보비	소계
		홍보비
		부착시트
기타	기타	소계
		공증비
		보증보험 외 기타
	위탁수수료	위탁수수료	위탁수수료			위탁비용의 2% 이내

※ 작성시 유의사항

- 24년 국제개발협력사업 편성단가 기준을 참고하며, 산출근거는 구체적으로 작성(1식 등의 불분명한 표현 금지)

- 예산편성불가(자부담) : 이행보증보험비, 우편비, 송금 수수료, 현지 전화요금 등 공과금,  컨소시엄기관 등의 회의비용(참석비, 식비 등 각종 진행비) 등

- 사업과 직접 관련없는 수탁기관의 운영경비 편성 및 지출 불가 : 사무실 임차료 및 공과금 등 운영비 명목으로 편성 및 지출 불가

- 예비비, 잡비, 업무추진비 등 사용목적이 불분명한 예산편성 금지

- 인건비는 월 급여액과 사업투입 등 급여책정근거를 확인할 수 있는 증빙자료로   제출할 것

□ 사업비 관리방안(지출계획)

❍ 지출방법

- 국내 : 지출품의 및 결의방법, 체크카드 사용, 현지 송금 방법, 예산집행 현황 등 관리방안 등을 구체적 작성

- 해외 : 송금계좌 관리방법, 현지 사업비 지출 방법(지출품의 및 결의방법 등), 현금출납부 등 회계장부 운용방법, 현지 지출관리자 등 구체적 작성

❍ 사업비 지출일정

구분	항	목	세부 활동	2024년
				4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
국내			내용기재
			사업비 송금
현지

붙임 1. 대상지역 현황 등

2. 현지 사전조사 결과보고서

3. 수원국 지원요청서, MOU 체결서, 사업 승인서

4. 기타 사업활동별 제출서류

붙임 1		대상지역 현황

□ 대상국가 및 지역 일반현황

❍ 대상국 일반현황

-

-

※ 참고(맑은 고딕 13pt)

□ 주요 전략

❍ 대상국 일반현황

-

□ 사업지역 상세현황

❍

-

□ 추가내용 자유 작성 가능

❍

-

-

※ 참고(맑은 고딕 13pt)

붙임 2		현지 사전조사 결과보고서

붙임 3		수원국 지원요청서, MOU 체결서, 사업 승인서

※ 현지어 문서와 함께 반드시 한글 번역문을 첨부할 것

붙임 4		사업활동에 맞는 서류명으로 작성

【서식 13】경기도 민간위탁사무 감사‧지도점검‧성과평가 결과

경기도 위탁사무 관련 감사·지도·성과평가 결과

(최근 5년간)

사업 연도	사업명	사업예산 (백만원)	평가구분 (감사/지도점검/성과평가)	점검일시	결과