☐ 신원진술서 작성시 제출서류(번호순서로 정리하여 제출)

순	제출서류명	발급기관
1	신원진술서	붙임서식
2	개인정보제공 동의서	붙임 서식
3	행정정보공동이용사전 동의서	붙임 서식
4	주민등록초본(전체발급)	정부24 (https://www.gov.kr/)
5	기본증명서-상세증명서	전자가족관계등록시스템 (https://efamily.scourt.go.kr/)
6	가족관계증명서-상세증명서	전자가족관계등록시스템 (https://efamily.scourt.go.kr/)
7	혼인관계증명서-상세증명서(혼인사실 없어도 발급)	전자가족관계등록시스템 (https://efamily.scourt.go.kr/)
8	입양관계증명서-상세증명서(입양사실 없어도 발급)	전자가족관계등록시스템 (https://efamily.scourt.go.kr/)
9	친양자입양관계증명서-상세증명서(친양자 입양사실 없어도 발급)	전자가족관계등록시스템 (https://efamily.scourt.go.kr/)

제출일자 : 2024. 10. 21일까지 조별반장에게 제출

【 작성예시 】

보안업무규정 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2022. 11. 28.> (3쪽 중 제1쪽)
신 원 진 술 서
※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고, 각 ‘□’칸에는 해당 사항에 표시하여 주시기 바랍니다.
성 명	(한글) 홍길동			(한자) 洪吉童			주민등록번호			123456-7890123					【사진 】 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지	기본증명서상 등록기준지 기재
주민등록지	주민등록표상 주소 기재
실거주지	실제 거주지 주소 기재
직 장	직장명 : 직장이 없을 경우 경기도소방학교 소재지 : 경기도 용인시 처인구 남사면 천덕산로 11길 42										연락처		직장전화 : 031-329-0342 휴 대 폰 : E-mail :
* 가족은 사실혼 배우자 및 배우자의 직계비속 등 사실상 생계를 같이하는 사람을 포함합니다.
가족 관계	관 계	성 명				생년월일			직 업 및 직 책					거 주 지
부모 ㆍ 배우자 ㆍ 자녀	부	□ □ □				0000.00.00.			회사원					00시 00구
	모	□ □ □				0000.00.00.			사업					000도 00시
	제	□ □ □				0000.00.00.			학생					00시 00구
	자	□ □ □				0000.00.00.			학생					00시 00구
	* 해당 가족 구성원이 서식의 항목보다 많은 경우 별도 서류를 첨부합니다.
배우자 부모						기혼자는 기재
		해당없음				미혼자는 해당없음 기재
국 적	본 인				가 족
					배우자			자녀(성명)				자녀(성명)				자녀(성명)
	☑ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적				□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적			□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적				□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적				□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적
복수국적 또는 외국국적의 취득 경위	* 대한민국 국적 이외에 다른 나라의 국적을 보유한 경위에 대해 구체적으로 작성합니다.
재 산	본인 및 배우자		부동산 : 100 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원

(3쪽 중 제2쪽)
정당ㆍ사회 단체 활동	☑ 없음		단 체 명				기 간		직 책
	□ 있음		해당없음				. . ∼ . .
							. . ∼ . .
							. . ∼ . .
병 역	본 인		군 종		병 과	최종 계급	기 간		미필 사유
			육군		0000 (병과)	병장	0000.00.00∼0000.00.00
	자녀(성명)		해당없음				. . ∼ . .
	자녀(성명)						. . ∼ . .
	자녀(성명)						. . ∼ . .
학 력	학 교 명			기 간				전공 학과		학 위	소 재 지
	00대학교			0000.00.00∼0000.00.00				00 학과		00학사	00시 00구 00로
	00고등학교			0000.00.00∼0000.00.00							00시 00구 00로
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
	* 학교는 고등학교부터 기재하고, ‘학위’란은 (전문)학사ㆍ석사ㆍ박사 또는 졸업ㆍ중퇴ㆍ수료 등으로 기재합니다.
경 력 ㆍ 겸직 사항	기관 또는 업체명			기 간				직 책(직급)		상벌 관계(일자)
	00주식회사			0000.00.00∼0000.00.00				00주임		해당없음 또는 중요사항만 기재
	또는			. . ∼ . .
	해당없음			. . ∼ . .
				. . ∼ . .
자격ㆍ면허
해외 거주 이력	거주 국가			기 간				거주 목적		동반 가족
	해당없음			. . ∼ . .
				. . ∼ . .
북한 거주 친족	관계	성 명		직업ㆍ직책				생년 및 거주지		지득 경위
				해당자는 기재
		해당없음
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 「국가공무원법」 등 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2024 년 10 월 12일 작 성 자 성명 홍 길 동 인(서명홍길동날인)
210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

국가정보원, 국방부, 경찰청은 ｢보안업무규정｣ 제46조(고유식별정보의 처리)와 ｢개인정보 보호법｣ 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무 수행에 필요한 개인정보, 민감정보, 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

신원조사 기관은 ｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 있으며, 관련 법령에 따라 대상자의 권익을 보호하고 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않습니다. 또한, 제출한 신원진술서는 ｢공공기록물 관리에 관한 법률｣에서 정한 절차에 따라 관리됩니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항 목	성명, 사진, 주민등록번호, 등록기준지, 주민등록지, 실거주지, 직장, 연락처, 가족 관계, 국적, 재산, 병역, 학력, 경력, 자격ㆍ면허, 해외거주 이력
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용 기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며, 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 ｢보안업무규정｣에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?       동의함 [ V ]     동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

항 목	정당ㆍ사회단체 경력
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용 기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며, 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 ｢보안업무규정｣에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?       동의함 [ V ]     동의하지 않음 [  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항 목	주민등록번호
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용 기간	2년

※ ｢개인정보 보호법｣ 제24조의2제1항제1호 및 ｢보안업무규정｣ 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다.  [  ]

2024 년   10  월 00    일

신청인(대리인):     홍 길 동             (서명 홍길동 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[붙임 3]

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보 보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2024년   10월   00일

성명    홍 길 동       ( 홍 길 동 )

■ 본인 및 가족 동의(자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인	홍길동	00. 00. 00	홍길동 자필서명	홍길동 자필서명
배우자			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인(예시)	가 족(예시)
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

개인정보 보유기관장 귀하

	신원진술서 작성방법
□ 성명(한글, 한자), □ 주민등록번호, □ 등록기준지, □ 주민등록지, □ 실거주지 ○ 주민등록등본 및 가족관계증명서류를 참고하여 작성합니다. ○ 신원조사는 제출된 가족관계등록서류를 참고로 관련 기관에서 조회대상자의 등록기준지를 기준으로 조회하기 때문에 주민등록표상의 성명, 주민등록번호와 모두 일치하여야 합니다. ○ 개명 등으로 성명이나 주민등록번호가 바뀐 경우, 가족관계등록부와 주민등록표상의 성명이 다른 경우에는 작성 당시 주민등록표상의 성명․주민등록번호를 기재합니다. ○ 주민등록지는 주민등록상 주소를 기재하고, 실거주지는 현재 실제로 거주하고 있는 거주지 주소를 기재합니다. □ 사진: 사진은 파일 등록도 가능하며, 3cm×4cm 또는 3.5cm×4.5cm 크기를 준수합니다. □ 직장: 현재 직장에 다니고 있는 사람만 직장명 및 소재지를 기재합니다. □ 연락처: 본인에게 직접 연락이 가능한 전화번호, E-mail을 기재합니다. □ 가족관계(부모, 배우자, 자녀): 친부모․배우자․본인의 자녀를 기재합니다. ○ 기재 순서는 부모, 배우자, 자녀 순으로 기재합니다. ○ 부모, 배우자, 자녀는 주민등록을 달리하고 있더라도 모두 기재 □ 배우자 부모: 배우자의 부모를 기재합니다. ○ 주민등록을 달리하고 있더라도 모두 기재 □ 국적: 복수국적, 외국국적일 경우 체크표시, 자녀의 경우 성명을 기재합니다. □ 복수국적 또는 외국국적의 취득 경위: 다른 나라의 국적을 보유한 경위에 대해 구체적으로 작성합니다. □ 재산: 본인과 배우자, 미혼 자녀의 부동산, 동산, 채무 등 재산현황을 만원 단위로 기재합니다. □ 정당·사회단체 활동 ○ 본인이 가입한 정당이나 사회․시민단체에 관하여 기재합니다. ※ 현재 가입여부와 관계 없이 현재 활동 경력과 과거 활동 경력을 모두 기재 ○ 해당사항이 없으면 ‘없음’에 표시합니다.

	신원진술서 작성방법
□ 병역: 주민등록초본에 있는 본인의 병역사항을 기재합니다. ○ 군종, 병과, 최종계급, 복무기간 등을 기재하되 기억이 나지 않거나 구분이 애매한 경우에는 주민등록초본상의 기재사항에 따릅니다. ○ 미필 사유 : 제2국민역, 병역면제, 연령미달, 입영연기 중, 여자 등을 기재 □ 학력: 본인의 최종학력을 기재합니다. ○ 학교명: 본인이 졸업한 학교명이 현재 폐교, 학교명 변경 등의 사유로 존재하지 않는 경우에는 졸업당시의 학교명을 기재 ○ 기간: 입학년월일, 졸업년월일을 기재하는 것을 원칙으로 하되 입학년월․졸업년월까지만 기재 ○ 전공 학과 ○ 학위: 재학 중인 경우는 기재하지 않습니다. ○ 소재지: 학교의 소재지를 기재합니다.(도로명 주소까지 기재합니다.) □ 경력·겸직 사항: 본인의 모든 근무 경력을 기재합니다. □ 자격·면허: 본인이 취득한 자격증 및 면허증 등을 기재합니다. □ 해외 거주 이력: 90일 이상 해외 체류 목적으로 출국하여 일정한 장소에 거소를 정한 후 대사관(영사부) 또는 총영사관에 재외국민등록을 한 경우 해당 내용을 기재합니다. □ 북한 거주 친족 ○ 친족의 범위를 어디까지 한다는 규정은 없으나, 본인의 부모․자녀, 배우자, 형제자매 중 북한에 거주하는 친족은 반드시 기재 ○ 해외유학, 사업상의 목적 등으로 북한에 체류하지만 주민등록상 주소는 국내에 있는 경우에는 북한거주 친족에 미해당 되어 기재 불필요 □ 개인정보 수집 및 이용 동의서: 개인정보 수집 및 처리에 동의여부를 체크하고, 자필 서명합니다.

⇨ 설명은 여기까지 다음장부터 본인이 작성해서 출력 제출(워드, 본인 직접작성 가능)

[붙임 2] 보안업무규정 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2022. 11. 28.> (3쪽 중 제1쪽)
신 원 진 술 서
※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고, 각 ‘□’칸에는 해당 사항에 표시하여 주시기 바랍니다.
성 명	(한글)			(한자)			주민등록번호			-					【사진 】 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주민등록지
실거주지
직 장	직장명 : 소재지 :										연락처		직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
* 가족은 사실혼 배우자 및 배우자의 직계비속 등 사실상 생계를 같이하는 사람을 포함합니다.
가족 관계	관 계	성 명				생년월일			직 업 및 직 책					거 주 지
부모 ㆍ 배우자 ㆍ 자녀
	* 해당 가족 구성원이 서식의 항목보다 많은 경우 별도 서류를 첨부합니다.
배우자 부모
국 적	본 인				가 족
					배우자			자녀(성명)				자녀(성명)				자녀(성명)
	□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적				□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적			□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적				□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적				□ 대한민국 □ 복수국적 □ 외국국적
복수국적 또는 외국국적의 취득 경위	* 대한민국 국적 이외에 다른 나라의 국적을 보유한 경위에 대해 구체적으로 작성합니다.
재 산	본인 및 배우자		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원

(3쪽 중 제2쪽)
정당ㆍ사회 단체 활동	□ 없음		단 체 명				기 간		직 책
	□ 있음						. . ∼ . .
							. . ∼ . .
							. . ∼ . .
병 역	본 인		군 종		병 과	최종 계급	기 간		미필 사유
							. . ∼ . .
	자녀(성명)						. . ∼ . .
	자녀(성명)						. . ∼ . .
	자녀(성명)						. . ∼ . .
학 력	학 교 명			기 간				전공 학과		학 위	소 재 지
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
	* 학교는 고등학교부터 기재하고, ‘학위’란은 (전문)학사ㆍ석사ㆍ박사 또는 졸업ㆍ중퇴ㆍ수료 등으로 기재합니다.
경 력 ㆍ 겸직 사항	기관 또는 업체명			기 간				직 책(직급)		상벌 관계(일자)
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
자격ㆍ면허
해외 거주 이력	거주 국가			기 간				거주 목적		동반 가족
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
북한 거주 친족	관계	성 명		직업ㆍ직책				생년 및 거주지		지득 경위
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 「국가공무원법」 등 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)
210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

국가정보원, 국방부, 경찰청은 ｢보안업무규정｣ 제46조(고유식별정보의 처리)와 ｢개인정보 보호법｣ 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무 수행에 필요한 개인정보, 민감정보, 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

신원조사 기관은 ｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 있으며, 관련 법령에 따라 대상자의 권익을 보호하고 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않습니다. 또한, 제출한 신원진술서는 ｢공공기록물 관리에 관한 법률｣에서 정한 절차에 따라 관리됩니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항 목	성명, 사진, 주민등록번호, 등록기준지, 주민등록지, 실거주지, 직장, 연락처, 가족 관계, 국적, 재산, 병역, 학력, 경력, 자격ㆍ면허, 해외거주 이력
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용 기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며, 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 ｢보안업무규정｣에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?       동의함 [  ]     동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

항 목	정당ㆍ사회단체 경력
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용 기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며, 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 ｢보안업무규정｣에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?       동의함 [  ]     동의하지 않음 [  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항 목	주민등록번호
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용 기간	2년

※ ｢개인정보 보호법｣ 제24조의2제1항제1호 및 ｢보안업무규정｣ 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다.  [  ]

20   년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[붙임 3]

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보 보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명           (서명)

■ 본인 및 가족 동의(자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인			자필서명	자필 서명
배우자			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인(예시)	가 족(예시)
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

개인정보 보유기관장 귀하

[붙임 4]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 경찰청, 시·도경찰청, 경찰서

2. 이용사무(이용목적) : 신원조사

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	주민등록표 등․초본	6	고등학교졸업증명서
2	자동차등록원부(갑)
3	출입국에 관한사실 증명
4	병적증명서
5	검정고시합격증명서

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :                (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :