붙임4		주택용 소방시설 보급 신청서

다문화·외국인가정 주택용 소방시설 보급 신청서

양주소방서에서는 다문화·외국인 가정에 주택용 소방시설인 소화기와 주택용 화재경보기를 무상으로 보급하고 있습니다. 주택용 소방시설은 개인정보보호법제15조, 제17조에 의하여 동의서를 작성 하신 가정에만 보급하여 드립니다. 아울러 작성한 개인정보는 다른 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다. 구리소방서 주택용 소방시설 보급 신청을 원하시는 분은 아래의 동의서를 작성하여 주시기 바랍니다.

◉ 개인정보 제공 동의서

[개인 정보 수집 목적 및 개인정보 항목]

다문화·외국인 가정에 주택용 소방시설(소화기, 주택용 화재경보기)을 보급하여 화재 발생 시 인명피해 감소를 위하여 아래와 같이 개인 정보를 수집하고 있습니다.

• 항목: 성명, 연락처, 주소, 출신국, 주거형태

[개인 정보 보유 및 이용기간]

1. 수집된 개인정보는 수집 목적 외 다른 곳에 제공하지 않습니다.

2. 개인정보 보유기간: 3년(배터리 교체 등 관리 기간)

3. 수집된 개인정보는 보유기간 만기 후 즉시 파기합니다.

상기 내용에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않을 경우 주택용 소방시설 보급을 받을 수 없습니다.

[개인정보보호법 제15조 개인정보의 수집이용 및 제17조 개인정보의 제공]

개인 정보의 수집 및 이용 목적에 동의하십니까?    □ 동의함 □ 동의하지 않음

성명		연락처
주소
출신국		설치 방법	□ 직접 설치 □ 방문 설치
주거형태	□ 단독주택 □ 공동주택( □ 연립주택 □ 다세대주택 □ 아파트 □ 기숙사)

※ 설치 방법 직접 설치 선택 시 설치 완료 후 사진을 이메일로 제출하여 주셔야 합니다.

2023년     월     일

신청인:                    (서명)