접수번호 : 2019-

시민수상구조대 지원신청서

성 명		한글						성 별			남 ( ) 여 ( )			사 진 (3×4 명함판)
		한자						주민번호
주 소
		H.P						계좌번호 (활동비입금)			( 은행)
		비 상 연락처						E-mail
□ 자원봉사 참여와 관련한 사항이오니 정확하게 기재하여 주십시오.
참여분야 (○) 표기	수상구조요원 (익수자 감시 → 수상인명구조 업무)									수변안전요원 (익수자 사고 예방․수변순찰, 안전계도 업무)
	( )									( )
희망근무지 *1곳만표시(변경될수있음)	구 분		용문면 광탄천		용문면 삼성천		용문면 마룡리			청운면 비룡리(밤골)		용문면 덕촌리		양평읍 원덕천	양평읍 칠읍산보
	1지망		( )		( )		( )			( )		( )		( )	( )
	2지망		( )		( )		( )			( )		( )		( )	( )
피복치수		상 의				하 의				신발사이즈			( )mm

☞ 피복치수 참고표

S	M	L	XL	XXL
85~90	90~95	95~100	100~105	105~110

□ 수상구조 관련자격 등(해당자에 한함)
수상구조 관련자격	수상인명구조자격		강사(지도자) ( )	인명구조원 ( )
	스킨스쿠버		( )등급 예)오픈워터, 강사
기타자격	1. 2. 예) 동력수상레저조정면허, 응급구조사 등
수상구조대 자원봉사 참여경력	활 동 기 간	근무했던 수상구조대	활 동 기 간		근무했던 수상구조대
	년		년
	년		년