■ 소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식]										(8쪽 중 제1쪽)
[ ] 작동점검, 종합점검(［ ］최초점검, ［ ］그 밖의 종합점검)
소방시설등 자체점검 실시결과 보고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
특정소방 대 상 물	명칭(상호)					대상물 구분(용도)
	소재지
점검기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 총 점검일수: 일 )
점검자	[ ]관계인 (성명: , 전화번호: ) [ ]소방안전관리자 (성명: , 전화번호: ) [ ]소방시설관리업자 (업체명: , 전화번호: )
	전자우편 송달 동의		「행정절차법」 제14조에 따라 정보통신망을 이용한 문서 송달에 동의합니다.
			[ ] 동의함				[ ] 동의하지 않음
			관계인 (서명 또는 인)
			전자우편 주소 @
점검인력	구분		성명	자격구분				자격번호	점검참여일(기간)
	주된 기술인력
	보조 기술인력
	보조 기술인력
	보조 기술인력
	보조 기술인력
	보조 기술인력
「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 제23조제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 소방시설등 자체점검 실시결과 보고서를 제출합니다. 년 월 일 관계인: (서명 또는 인) 양평소방서장 귀하
구분		첨부서류
소방시설관리업자 또는 소방안전관리자가 제출		소방청장이 정하여 고시하는 소방시설등점검표
관계인이 제출		1. 점검인력 배치확인서(소방시설관리업자가 점검한 경우에만 제출합니다) 1부 2. 별지 제10호서식의 소방시설등의 자체점검 결과 이행계획서
유의 사항
「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 제58조제1호 및 제61조제1항제8호		1. 특정소방대상물의 관계인이 소방시설등에 대한 자체점검을 하지 아니하거나 관리업자 등으로 하여금 정기적으로 점검하게 하지 않은 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처합니다. 2. 특정소방대상물의 관계인이 소방시설등의 점검 결과를 보고하지 않거나 거짓으로 보고한 경우 300만원 이하의 과태료를 부과합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

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특정소방대상물 정보 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표기를 합니다.
1. 소방안전정보
대표자	[ ]소유자, [ ]관리자, [ ]점유자 / 성명: , 전화번호:
소방안전 관리등급	[ ]특급, [ ]1급, [ ]2급, [ ]3급
소방안전 관리자	[ ]소방기술자격, [ ]소방안전관리자수첩, [ ]업무대행감독, [ ]겸직, [ ]기타 성명: , 전화번호: , 최근 교육이수일: 년 월 일
소방계획서	[ ]작성 ([ ]보관 [ ]미보관), [ ]미작성
자체점검 (전년도)	작동점검 ([ ]실시 [ ]미실시), 종합점검 ([ ]실시 [ ]미실시)
교육훈련	소방안전교육 ([ ]실시 [ ]미실시), 소방훈련 ([ ]실시 [ ]미실시)
화재보험	[ ]가입, [ ]미가입 보험사: , 가입기간: 년 월 일 ~ 년 월 일 가입금액: 대인( 천만원) 대물( 천만원)
다중이용 업소현황	[ ]휴게음식점영업( 개소) [ ]단란주점영업( 개소) [ ]비디오물감상실업( 개소) [ ]학원( 개소) [ ]찜질방업( 개소) [ ]복합유통게임제공업( 개소) [ ]산후조리업( 개소) [ ]가상체험 체육시설업( 개소) [ ]화상대화방업( 개소) [ ]해당없음		[ ]제과점영업( 개소) [ ]유흥주점영업( 개소) [ ]비디오물소극장업( 개소) [ ]독서실( 개소) [ ]게임제공업( 개소) [ ]노래연습장업( 개소) [ ]고시원업( 개소) [ ]안마시술소( 개소) [ ]수면방업( 개소)			[ ]일반음식점영업( 개소) [ ]영화상영관( 개소) [ ]복합영상물제공업( 개소) [ ]목욕장업( 개소) [ ]인터넷컴퓨터게임시설 제공업( 개소) [ ]권총사격장( 개소) [ ]전화방업( 개소) [ ]콜라텍업( 개소)
2. 건축물 정보
건축허가일	년 월 일			사용승인일	년 월 일
연 면 적	㎡	건축면적		㎡	세 대 수
층수	지상 층 / 지하 층			높 이	m		건물동수	개동
건축물구조	[ ]콘크리트구조, [ ]철골구조, [ ]조적조, [ ]목구조, [ ]기타
지붕구조	[ ]슬래브, [ ]기와, [ ]슬레이트, [ ]기타				경사로		개소
계단	[ ]직통(또는 피난계단) ( 개소), [ ]특별피난계단 ( 개소)
승강기	[ ]승용( 대), [ ]비상용( 대), [ ]피난용( 대)
주차장	[ ]옥내([ ]지하 [ ]지상 [ ]필로티 [ ]기계식), [ ]옥상, [ ]옥외

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소방시설등의 현황 ※ [ ]에는 해당 시설에 √ 표를 하고, 점검 결과란은 양호○. 불량×. 해당없는 항목은 /표시를 합니다. (1면)
1. 소방시설등 점검 결과
구분	해 당 설 비	점검결과	구분	해 당 설 비	점검결과
소화 설비	[ ]소화기구 및 자동소화장치 [ ]소화기구(소화기, 자확, 간이) [ ]주거용주방자동소화장치 [ ]상업용주방자동소화장치 [ ]캐비닛형자동소화장치 [ ]가스ㆍ분말ㆍ고체자동소화장치		피난구조설비	[ ]피난기구 [ ]공기안전매트ㆍ피난사다리 (간이)완강기ㆍ미끄럼대ㆍ구조대 [ ]다수인피난장비 [ ]승강식피난기 하향식피난구용내림식사다리
	[ ]옥내소화전설비			[ ]인명구조기구
				[ ]유도등
	[ ]스프링클러설비
				[ ]유도표지
	[ ]간이스프링클러설비
				[ ]피난유도선
	[ ]화재조기진압용스프링클러설비
				[ ]비상조명등
	[ ]물분무소화설비
				[ ]휴대용비상조명등
	[ ]미분무소화설비
			소화용수설비	[ ]상수도소화용수설비
	[ ]포소화설비
				[ ]소화수조 및 저수조
	[ ]이산화탄소소화설비
			소화활동설비	[ ]거실제연설비
	[ ]할론소화설비
				[ ]부속실 등 제연설비
	[ ]할로겐화합물 및 불활성기체 소화설비
				[ ]연결송수관설비
	[ ]분말소화설비
				[ ]연결살수설비
	[ ]강화액소화설비
				[ ]비상콘센트설비
	[ ]고체에어로졸소화설비
				[ ]무선통신보조설비
	[ ]옥외소화전설비
				[ ]연소방지설비
경보 설비	[ ]단독경보형감지기		기타	[ ]방화문, 자동방화셔터
	[ ]비상경보설비
				[ ]비상구, 피난통로
	[ ]자동화재탐지설비 및 시각경보기
	[ ]비상방송설비
				[ ]방 염
	[ ]통합감시시설
	[ ]자동화재속보설비		비고
	[ ]누전경보기
	[ ]가스누설경보기
2. 안전시설등 점검 결과(다중이용업소)
구분	해 당 설 비	점검결과	구분	해 당 설 비	점검결과
소화설비	[ ]소화기 또는 자동확산소화기		비상구	[ ]방화문
	[ ]간이스프링클러설비			[ ]비상구(비상탈출구)
경보설비	[ ]비상경보설비 또는 자동화재탐지설비		기타	[ ]영업장 내부 피난통로
				[ ]영상음향차단장치
	[ ]가스누설경보기			[ ]누전차단기
피난구조설비	[ ]피난기구			[ ]창 문
				[ ]피난안내도, 피난안내영상물
	[ ]피난유도선
				[ ]방염대상물품
	[ ]유도등, 유도표지 또는 비상조명등
			비고
	[ ]휴대용비상조명등

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3. 소방시설등의 세부 현황 3-1. 소화기구, 자동소화장치
구분		[ ] 소화기			[ ] 간이소화용구		[ ] 자동 확산소화기	[ ] 자동 소화장치	비 고
		[ ] 분말		[ ] 기타	[ ] 투척용	[ ] 기타
합계 동명
3-2. 수계소화설비(공통사항)
수원	주된수원		◦ 설비의 종류: [ ]옥내소화전설비, [ ]옥외소화전설비, [ ]스프링클러설비, [ ]간이스프링클러설비, [ ]화재조기진압용스프링클러설비, [ ]물분무소화설비, [ ]미분무소화설비, [ ]포소화설비 ◦ 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( ) ◦ 흡입방식: [ ]정압, [ ]부압, ◦ 유효수량: ( )㎥
	보조수원		◦ 설치장소: 동명( ) 실명( ), ◦ 유효수량: ( )㎥
가압 송수 장치	[ ]고가수조		◦ 설비의 종류: [ ]옥내소화전설비, [ ]옥외소화전설비, [ ]스프링클러설비, [ ]간이스프링클러설비, [ ]화재조기진압용스프링클러설비, [ ]물분무소화설비, [ ]미분무소화설비, [ ]포소화설비 ◦ 설치장소: 동명( ) 실명( ), ◦ 유효낙차: ( )m
	[ ]압력수조		◦ 설비의 종류: [ ]옥내소화전설비, [ ]옥외소화전설비, [ ]스프링클러설비, [ ]간이스프링클러설비, [ ]화재조기진압용스프링클러설비, [ ]물분무소화설비, [ ]미분무소화설비, [ ]포소화설비 ◦ 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( ) ◦ 수조용량: ( )ℓ, 수조가압압력:( )MPa ◦ 자동식공기압축기 용량:( )㎥/min, 동 력:( )Kw
	[ ]가압수조		◦ 설비의 종류: [ ]옥내소화전설비, [ ]옥외소화전설비, [ ]스프링클러설비, [ ]간이스프링클러설비, [ ]화재조기진압용스프링클러설비, [ ]물분무소화설비, [ ]미분무소화설비, [ ]포소화설비 ◦ 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( ) ◦ 수조용량: ( )ℓ, 수조가압압력:( )MPa ◦ 가압가스의 종류: [ ]공기 [ ]불연성가스( )
비 고 1. 해당 특정소방대상물에 설치된 소방시설에 대하여만 작성이 가능합니다. 2. [ ]에는 해당 시설에 √ 표를 하고, 세부 현황 및 설치된 수량을 기입합니다. 3. 기입란이 부족한 경우 서식을 추가하여 작성할 수 있습니다.

(8쪽 중 제5쪽)
가압 송수 장치	[ ]펌프방식		◦ 설비의 종류: [ ]옥내소화전설비, [ ]옥외소화전설비, [ ]스프링클러설비, [ ]간이스프링클러설비, [ ]화재조기진압용스프링클러설비, [ ]물분무소화설비, [ ]미분무소화설비, [ ]포소화설비 ◦ 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( ) ◦ 주펌프 전양정:( )m, 토출량:( )ℓ/min [ ]전동기 [ ]내연기관(연료:[ ]경유 [ ]기타 ◦ 예비펌프 전양정:( )m, 토출량:( )ℓ/min [ ]전동기 [ ]내연기관(연료:[ ]경유 [ ]기타 ◦ 충압펌프 전양정:( )m, 토출량:( )ℓ/min ◦ [ ]물올림장치(유효수량: ( )ℓ, 급수배관: ( )㎜ ◦ 기동장치: [ ]기동용수압개폐장치, [ ]ON/OFF 방식 [ ]압력체임버(용량:( )ℓ, 사용압력:( )MPa [ ]기동용압력스위치([ ]부르동관식 [ ]전자식 [ ]그 밖의 것) ◦ [ ]감압장치 [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 설치장소:( )
송수구	[ ]옥내소화전설비 [ ]옥외소화전설비 [ ]스프링클러설비 [ ]간이스프링클러설비 [ ]화재조기진압용스프링클러설비 [ ]물분무소화설비 [ ]미분무소화설비 [ ]포소화설비 ◦ 설치장소:( ), [ ]쌍구형 ( )개/[ ]단구형 ( )개
비상전원	[ ]자가발전설비([ ]소방전용 [ ]소방부하겸용 [ ]소방전원보존형 [ ]기타( )) [ ]비상전원수전설비 [ ]축전지설비 [ ]전기저장장치 ◦ 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( )
3-3. 수계소화설비(개별사항)
[ ]옥내 소화전	◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 ◦ 설치개수가 가장 많은 층의 설치개수: ( )개
[ ] 옥외 소화전	◦ 설치개수: ( )개
[ ] 스프링클러설비	◦ 종류: [ ]습식 [ ]부압식 [ ]준비작동식 [ ]건식 [ ]일제살수식 ◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층
[ ] 간이스프링클러설비	◦ 종류: [ ]펌프 [ ]캐비닛 [ ]상수도 ◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층
[ ] 화재 조기진압용	◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층
[ ] 물분무소화설비	◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층
[ ] 미분무소화설비	◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층
[ ] 포 소화설비	[ ]포워터스프링클러설비 [ ]포헤드설비 [ ]고정포방출설비 [ ]기타( ) ◦ 소화약제 [ ]단백포 [ ]합성계면활성제포 [ ]수성막포 [ ]내알코올포 ◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층
3-4. 가스계소화설비(개별사항)
[ ]이산화탄소 [ ]할론 [ ]할로겐화합물 및 불활성기체 [ ]분말 [ ]강화액 [ ]고체에어로졸		[ ]전역방출 [ ]국소방출 [ ]호스릴 / [ ]고압식 [ ]저압식 / [ ]축압식 [ ]가압식 ◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 ◦ 저장용기 설치장소: [ ]지상/[ ]지하 ( )층, [ ]전용실 [ ]기타( ) 수량: ( )[ ]㎏,[ ]㎥ ( )ℓ ( )개 ◦ 소화약제 [ ]이산화탄소 [ ]할론1301 [ ]할론2402 [ ]할론1211 [ ] 할론104 [ ]FC-3-1-10 [ ]HCFC BLEND A [ ]HCFC-124 [ ]HFC-125 [ ]HFC-227ea [ ]HFC-23 [ ]IG-541 [ ]IG-100 [ ] 기타( ) [ ]제1종분말 [ ]제2종분말 [ ]제3종분말 [ ]제4종분말

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3-5. 경보설비
[ ] 단독 경보형감지기	◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 ◦ 주전원 [ ]상용전원 [ ]건전지
[ ] 비상 경보설비	[ ]비상벨설비 [ ]자동식사이렌설비 ◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 ◦ 조작장치 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층 실명( )
[ ] 자동화재 탐지설비	◦ 수신기 위치: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층 실명( ) ◦ 경보방식 [ ]전층경보 [ ]우선경보, 시각경보기 [ ]유 [ ]무 ◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 ◦ 감지기종류 [ ]열 [ ]연기 [ ]그 밖의 것([ ]불꽃 [ ]아날로그식 [ ]복합형)
[ ] 비상 방송설비	[ ]전용 [ ]겸용 / [ ]전층경보 [ ]우선경보 ◦ 증폭기 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( )
[ ] 자동화재 속보설비	◦ 속보기 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( )
[ ] 통합 감시시설	◦ 주수신기 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( ) ◦ 부수신기 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( ) ◦ 정보통신망 [ ]광케이블 [ ]기타( ) / 예비선로 [ ]유 [ ]무
[ ] 누전 경보기	◦ 수신기 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( ) ◦ 수신기 형식 [ ]1급 [ ]2급, 차단기구 [ ]무 [ ]유(설치장소: )
[ ] 가스누설 경보기	◦ [ ]단독형 [ ]분리형, 사용가스종류 [ ]LNG [ ]LPG, 경계구역 수: ( )개 ◦ 수신기 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( ) ◦ 차단기구 [ ]무 [ ]유(설치장소: )
3-6. 피난구조설비
[ ] 피난기구	◦ 종류: [ ]피난사다리 [ ]완강기 [ ]다수인피난장비 [ ]승강식피난기 [ ]미끄럼대 [ ]피난교 [ ]피난용트랩 [ ]구조대 [ ]간이완강기 [ ]공기안전매트 ◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층
[ ] 인명구조기구	◦ 종류: [ ]방열복/ 방화복 [ ]공기호흡기 [ ]인공소생기 ◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 ◦ 대상물의 용도: [ ] 5층이상 병원 [ ] 7층이상 관광호텔 [ ] 이산화탄소소화설비 설치 [ ] 지하역사ㆍ백화점ㆍ대형점포ㆍ쇼핑센타ㆍ지하상가ㆍ영화상영관
[ ]유도등	◦ 종류: [ ]피난구 [ ]통로 [ ]객석유도등 [ ]유도표지 [ ]피난유도선 ◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층
[ ]비상 조명등	◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 ◦ 비상전원 [ ]자가발전설비 [ ]축전지설비 [ ]내장형
[ ]휴대용 비상조명등	◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 ◦ 전원 [ ]건전지식 [ ]충전식 배터리식
3-7. 소화용수설비
[ ]상수도 소화용수	◦ 설치장소:( ), 소화전 호칭지름: ( )㎜
[ ]소화수조	[ ]전용 [ ]겸용 / [ ]흡수식 [ ]가압식 / [ ]일반수조 [ ]그 밖의 것 / 유효수량:( )㎥ ◦ 가압송수장치 전양정:( )m, 토출량:( )ℓ/min, [ ]전동기/[ ]내연기관(연료:[ ]경유 [ ]기타) ◦ [ ]물올림장치 유효수량: ( )ℓ, 급수배관: ( )㎜ ◦ 기동스위치 설치장소: [ ]채수구 부근 [ ]방재실 [ ]기타( ) ◦ 채수구 지름: ( )㎜, 흡수관 투입구: 가로 ( )㎝ 세로 ( )㎝ / 지름 ( )㎝

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3-8. 소화활동설비
[ ] 제연 설비	[ ] 거실		◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 ◦ 방식 [ ]단독 [ ]공동 [ ]상호 [ ]기타( ) ◦ 기동장치 [ ]자동(감지기 연동) [ ]수동 [ ]원격 ◦ 제연구획면적 최대: ( )㎡ / 구조 [ ]내화 [ ]불연 [ ]그 밖의 것:( ) ◦ 제연구역 출입문 [ ]상시폐쇄(자동폐쇄장치) [ ]상시개방(감지기에 의한 닫힘) ◦ 급기용송풍기 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( ) 전동기 ( )㎾, 풍량 ( )㎥/min, 정압 ( )㎜Aq ◦ 배출용송풍기 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( ) 전동기 ( )㎾, 풍량 ( )㎥/min, 정압 ( )㎜Aq ◦ 배출구 [ ]천장면 [ ]천장직하 [ ]기타( ) / 옥외배출구 [ ]옥상 [ ]기타( ) 풍도구조 [ ]내화 [ ]불연 [ ]그 밖의 것( ) / 구획댐퍼 [ ]유 [ ]무 ◦ 유입공기배출 [ ]자연배출 [ ]기계배출 [ ]배출구 [ ]제연설비 ◦ 급기구 [ ]강제유입 [ ]자연유입 [ ]인접구역유입 풍도구조 [ ]내화 [ ]불연 [ ]그 밖의 것( ) / 구획댐퍼 [ ]유 [ ]무
	[ ] 전실		◦ 설치대상: 동명( , , , , ) 특별피난계단 ( )개소, 비상용승강기 ( )대 ◦ 방식 [ ]부속실 [ ]계단실 및 부속실 [ ] 계단실 [ ] 비상용승강기승강장 ◦ 기동방식 [ ]전층 [ ]부분층( 개층) / 댐퍼개방감지기 [ ]전용 [ ]겸용 ◦ 급기용송풍기 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( ) 전동기 ( )㎾, 풍량 ( )㎥/min, 정압 ( )㎜Aq ◦ 배출용송풍기 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( ) 전동기 ( )㎾, 풍량 ( )㎥/min, 정압 ( )㎜Aq ◦ 제연구역 출입문 [ ]상시폐쇄(자동폐쇄장치) [ ]상시개방(연기감지기에 의한 닫힘) ◦ 유입공기배출 [ ]자연배출 [ ]기계배출 [ ]배출구 [ ]제연설비 ◦ 과압방지장치 [ ]플랩댐퍼 [ ]자동차압(과압조절형)댐퍼 [ ]그 밖의 것 [ ]해당없음
[ ]연결 송수관		[ ]전용 [ ]겸용([ ]옥내소화전설비 [ ]스프링클러설비 [ ]기타: ) ◦ 설치장소: 동명( ) [ ]전체층/[ ]일부층 [ ]지상/[ ]지하( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하( )층 ◦ 방수구 위치 [ ]복도ㆍ통로 [ ]계단실 [ ] 계단등의 부근 ◦ 송수구 설치장소:( ), , 중간수조용량: ( )㎥ ◦ 가압송수장치 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층, 실명( ) 전양정:( )m, 토출량:( )ℓ/min [ ]전동기 [ ]내연기관(연료:[ ]경유 [ ]기타 ◦ 기동스위치 설치장소 [ ]송수구 [ ]방재실 [ ]기타( )
[ ]연결 살수		◦ 설치대상: 동명( , , , , ) ◦ 방식 [ ]습식 [ ]건식 / [ ]지하층 [ ]판매시설 [ ]가스시설 [ ]부속된 연결통로 ◦ 송수구 설치장소:( ), 송수구역수: ( )구역
[ ]비상 콘센트		◦ 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하 ( )층 [ ]3상 380V [ ]단상 220V / [ ]접지형 2극 플러그접속기 [ ]접지형 3극 플러그접속기
[ ]무선 통신보조		◦ 설치장소: 동명( ) [ ]지상/[ ]지하 ( )층 ~ [ ]지상/[ ]지하 ( )층 [ ]전용 [ ]공용 / 방식: [ ]누설동축케이블 [ ]누설동축케이블과 안테나 [ ]안테나 ◦ 접속단자 설치장소( ), ( )
[ ]연소 방지		◦ 방호대상물 [ ]전력사업용 [ ]통신사업용 [ ]그 밖의 것( ) ◦ 송수구역수: ( )구역 / 구역간의 구획 [ ]있다 [ ]일부 있다 [ ]없다
비고		※ 제연설비 설비개요 작성 시 최대 구역 1개소에 대하여 기입합니다.

(8쪽 중 제8쪽)
4. 소방시설등 불량 세부 사항
설비명	점검번호	불량내용
소화설비
경보설비
피난구조설비
소화용수설비
소화활동설비
기타
안전시설등
비고	점검번호는 소방시설등 자체점검표의 점검항목별 번호를 기입합니다.

(9쪽)

작성방법

※ 이 서식은 전산입력되는 서식이므로 한글 또는 아라비아숫자로 정확하고 선명하게 작성하시기 바랍니다.

※ 하나의 소방안전관리대상물에 대한 자체점검 결과를 보고하면서 이 중 일부 대상물 또는 전체 대상물을 같은 기간 내에 점검하여 함께 보고하는 경우 하나의 서식에 함께 작성하여 보고합니다.

※ [  ]에는 해당 시설에 √ 표를 하고, 세부 현황 및 설치된 수량을 기입합니다.

※ “3. 소방시설등의 세부 현황”의 작성에 있어 해당 특정소방대상물에 설치된 소방시설에 대해서만 작성하므로 소방시설이 다수 설치되어 기입란이 부족한 경우 서식을 추가하여 작성할 수 있고, 해당하지 않는(설치되지 않은) 소방시설의 기입란은 삭제할 수 있습니다.(설비순서는 변경하지 않습니다.)

1. “특정소방대상물의 명칭”은 건물명을 “대상물 구분”은 「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행령」 별표 2에 따른 특정소방대상물 구분을, “소재지”는 특정소방대상물의 도로명주소를 기입합니다.

2. “점검기간”은 소방시설등 자체점검을 실시한 전체 기간을 말하며, 기간 중 실제 점검한 날 수의 합을 “총 점검일수”에 기입합니다.

3. 점검자는 관계인, 소방안전관리자, 소방시설관리업자 중 점검을 실시한 자의 [  ]에 √ 표를 하고, 세부 사항을 기입합니다. 또한 “전자우편 송달”에 동의하는 경우 자체점검 결과 소방시설등 불량사항의 조치에 대한 사전통지와 조치명령서는 우편이 아닌 정보통신망을 통하여 발송합니다.

4. 점검인력은 관계인 점검의 경우 주된 기술인력란에 관계인에 대한 정보를 기입하고, 소방안전관리자가 점검한 경우 주된 기술인력란에 소방안전관리자에 대한 정보를 기입하며, 소방시설관리업자 점검의 경우 배치신고된 사항을 기입합니다. 또한, 소방안전관리자로 선임된 소방시설관리사 및 소방기술사가 점검하는 경우에는 해당 특정소방대상물의 관계인 또는 소방안전관리보조자를 보조 기술인력으로 추가 기입할 수 있습니다.

5. 소방시설관리업자 등이 점검한 경우에는 점검이 끝난 날부터 10일 이내 소방시설등 자체점검 실시결과 보고서에 소방청장이 정하여 고시하는 소방시설등점검표를 첨부하여 관계인에게 제출해야 합니다.

6. 관계인은 소방시설관리업자 등이 점검한 결과를 제출받거나 스스로 점검한 경우 점검이 끝난 날부터 15일 이내 점검 결과에 대한 이행계획서(별지 제10호서식)를 작성ㆍ첨부하여 서면 또는 소방청장이 지정하는 전산망을 이용하여 관할 소방본부장 또는 소방서장에게 보고합니다. 이 경우 위임장을 첨부하는 경우에는 소방시설 관리업자 등이 보고할 수도 있습니다.

7. “소방안전정보”의 대표자는 특정소방대상물의 관리 권한을 가진 관계인의 인적사항을 작성하며, 소방안전관리등급은 「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행령」 별표 4에 따른 등급을 기재하고, 현재 선임된 소방안전관리자 정보를 기입합니다.

8. “소방계획서”, “자체점검(전년도)”, “교육훈련(전년도)”은 「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제24조에 따른 소방안전관리업무 실시사항을 기입합니다.

9. “화재보험”은 해당 특정소방대상물에 화재보험이 가입되어 있는 경우 가입에 √ 표를 하고 화재보험 정보를 기입합니다.

10. “다중이용업소현황”은 해당 특정소방대상물에 현재 입점하고 있는 다중이용업소에 대하여 [  ]에 √ 표를 하고, 그 업소 숫자를 기입하고, “건축물정보”는 건축허가일 등 해당 특정소방대상물의 건축물 정보를 기입합니다. 둘 이상의 대상물을 같은 기간 내에 점검하여 함께 보고하는 경우 동별 다중이용업소 입점현황과 건축물정보를 다음과 같이 작성합니다.

(10쪽)

다중이용 업소현황	A동 [√]휴게음식점영업( 2개소)	[√]게임제공업( 1개소)	[√]일반음식점영업( 1개소)
	B동 [ ]해당없음
	C동 [√]휴게음식점영업( 1개소)	[√]제과점영업( 1개소) [√]노래연습장업( 1개소)	[√]일반음식점영업( 3개소) [√]영화상영관( 1개소)

건축허가일	A동 2005년 4월 1일 B동 2007년 5월 1일	사용승인일	A동 2006년 4월 1일 B동 2008년 5월 1일
연 면 적 (세대수)	A동 20,000 ㎡ B동 10,000 ㎡	건축면적	A동 5,000 ㎡ B동 3,000 ㎡
층 수	A동 지상 5 층 / 지하 2 층 B동 지상 4 층 / 지하 1 층	높 이	A동 20m, B동 15m
건축물구조	A동 [√]콘크리트구조, B동 [√]철골구조 또는 A,B동 [√]콘크리트구조
지붕구조	A동 [√]슬라브, B동 [√]기타 또는 A동, B동 [√]슬라브		경사로	A동 1개소, B동 2개소 또는 A,B동 각 1개소
계 단	A동 [√]직통(또는 피난계단) ( 1개소), [√]특별피난계단 ( 1개소) B동 [√]직통(또는 피난계단) ( 2개소)
승 강 기	A동 [√]승용( 1대), B동 해당없음 또는 A,B동 각 [√]승용( 1대)
주 차 장	A동 [√]옥내([√]지하 [ ]지상 [ ]필로티 [ ]기계식). B동 [√]옥외 또는 A,B동 [√]옥내([√]지하 [ ]지상 [ ]필로티 [ ]기계식)

* “세대 수”는 공동주택의 경우에만 연면적과 함께 작성합니다.

11. “소방시설등의 세부 현황”의 작성방법은 소방청장이 정하여 고시하는 방법에 따릅니다.

12. “소방시설등 불량 세부 사항”은 점검번호 순에 따라 설비별로 작성하되, 둘 이상의 대상물을 같은 기간 내에 점검하여 함께 보고하는 경우 다음과 같이 동별로 작성하거나 설비별로 작성할 수 있습니다.

설비명	점검번호	불량내용
소화설비	1-A-007	A동 분말소화기 압력불량 3개 B동 분말소화기 압력불량 4개 C동 분말소화기 압력불량 5개

설비명	점검번호	불량내용
소화설비	1-A-007	분말소화기 압력불량 12개(A동 3개, B동 4개, C동 5개)

■ 소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]
소방시설등의 자체점검 결과 이행계획서
특정소방 대상물	대상물 명칭(상호)			대상물 구분(용도)
	관계인 (성명: 전화번호: )			소방안전관리자 (성명: 전화번호: )
	소재지
이행조치 계획사항	이행조치 사항			이행조치 일자
				. . . ~ . . .
				. . . ~ . . .
				. . . ~ . . .
				. . . ~ . . .
이행조치 필요기간	년 월 일 ~ 년 월 일(총 일)
「소방시설 설치 및 안전관리에 관한 법률」 제23조제3항 및 같은 법 시행규칙 제23조제2항에 따라 위와 같이 소방시설등의 수리ㆍ교체ㆍ정비에 대한 이행계획서를 제출합니다. 년 월 일 관계인: (서명 또는 인) 양평소방서장 귀하
유의 사항
「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 제61조제1항 제8호 및 제9호		1. 특정소방대상물의 관계인이 법 제22조에 따른 소방시설등의 자체점검 결과에 따른 수리ㆍ조치ㆍ정비사항의 발생 시 이행계획서를 첨부하지 않거나 거짓으로 제출한 경우 300만원 이하의 과태료를 부과합니다. 2. 특정소방대상물의 관계인이 소방시설등의 수리ㆍ조치ㆍ정비 이행계획을 별도의 연기신청 없이 기간 내에 완료하지 않은 경우 300만원 이하의 과태료를 부과합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 소방시설 설치 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]
소방시설등의 자체점검 결과 이행완료 보고서
특정소방 대상물	대상물 명칭(상호)			대상물 구분(용도)
	관계인 (성명: 전화번호: )			소방안전관리자 성명: 전화번호:
	소재지
소방공사 업체	업체명(상호)			사업자번호
	대표이사 (성명: 전화번호: )
	소재지
이행완료 사항	이행조치 내용			이행조치 일자
				. . . ∼ . . .
				. . . ~ . . .
				. . . ~ . . .
				. . . ~ . . .
「소방시설 설치 및 안전관리에 관한 법률」 제23조제4항 및 같은 법 시행규칙 제23조제6항에 따라 위와 같이 소방시설등의 수리ㆍ교체ㆍ정비에 대한 이행완료 보고서를 제출합니다. 년 월 일 관계인: (서명 또는 인) 양평소방서장 귀하
첨부서류		1. 이행계획 건별 이행 전ㆍ후 사진 증명자료 1부 2. 소방시설공사 계약서(이행조치 내용과 관련됩니다) 1부
유의 사항
「소방시설 설치 및 관리에 관한 법률」 제61조제1항 제8호 및 제9호		1. 특정소방대상물의 관계인이 법 제22조에 따른 소방시설등의 자체점검 결과에 따른 수리ㆍ조치ㆍ정비사항 발생 시 이행계획서를 첨부하지 않거나 거짓으로 제출한 경우 300만원 이하의 과태료를 부과합니다. 2. 특정소방대상물의 관계인이 소방시설등의 수리ㆍ조치ㆍ정비 이행계획을 별도의 연기신청 없이 기간 내에 완료하지 않은 경우 300만원 이하의 과태료를 부과합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]