	정부혁신 유공포상 후보자 추천 시 제출서류

□ 공 통

① 정부포상 후보자 추천서(개인용, 단체용 구분)	서식 1

② 자체 공적심사위원회 의결서(자율 서식)

③ 공적조서(개인용, 단체용 구분)	서식 2

④ 정부포상 후보자 공적요지	서식 3

⑤ 정부포상 후보자 목록	서식 4

⑥ 정부포상 추천자 현황	서식 5

⑦ 협회‧단체관련 정부포상 체크리스트	서식 6

⑧ 정부포상에 대한 동의서(개인용, 단체용 구분)	서식 9

□ 개 인

① 인사기록요약서(공무원), 인사기록카드 또는 이력서	서식 7

□ 단 체

① 정부포상 후보자 공적 확인서	서식 8

※ 유의사항

- 추천 건당 하나의 파일로 송부 (전체 건수를 합본하여 제출 금지)

- 공적 등 기간산정은 제출기간 마감일인 2021.08.20. 기준

- 제출된 서류는 반환하지 아니함

- 기타 세부사항은 행정안전부 혁신기획과(044-205-2214) 문의

[서식 1-1]

「정부혁신 유공」 정부포상 후보자 추천서(개인)

백상지(120g/㎡) 또는 백상지(80g/㎡)

추 천 인 (또는 추천기관)	성 명 (또는 기관명)		피추천인 과의 관계	(피추천인의) 000
	주 소		e-mail
	전 화		휴대전화
피추천인 (포상후보자)	성 명	(한글) (한자) * 외국인은 영문 성명	생년월일
사 진 (3.5cm×4.5cm)	소 속		직 위
	전 화	(사무실)	휴대전화
	주 소	반드시 도로명 주소로 기재	e-mail
	추천훈격	훈장·포장, 대통령표창, 국무총리표창 중에서 1개를 반드시 기재	공적기간	O년 O월로 기재 예)20년 7월
주요 학력 및 경력	시작연월일~ 종료연월일	이력사항
	2010.01.01~ 2010.12.01	경력의 경우 공적기간과 일치하도록 하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
	. . .	칸이 부족할 경우 추가해서 작성 가능
	. . .
	2019.01.01~ 현재
과거 포상기록 (훈장·포장·표창별로 기록)	수여일자 (연 월 일)	포상종류
	2012.12.08	포상기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
		칸이 부족할 경우 추가해서 작성 가능
공적요지 (70자 이내)	공적요지는 향후 「수여증명서」 등 발급 시 기재되는 사항으로서, 주된 공적내용을 요약하여 육하원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 70자 이내로 작성할 것
공 적 내 용 (최소 2,000자 이상)
ㅇ 피추천인의 공적은 ‘공적내용’ 란에 육하원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적내용을 위주로 하여 심사 - 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청 등 필요시 제출 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 표, 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 ※ 글자 수 확인 방법 : 한글 메뉴 -> 파일 -> 문서정보 -> 문서통계 탭 * 반드시 2,000자 이상 작성 필요 (2,000자 미만일 경우 보완 요청 예정)

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 주민번호, 주소, 근무처, 전화번호(자택‧사무실) 등 인적사항과, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소․연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 경력 및 공적내용 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

[서식 1-2]

「정부혁신 유공」 정부포상 후보자 추천서(단체)

백상지(120g/㎡) 또는 백상지(80g/㎡)

추 천 인 (또는 추천기관)	성 명 (또는 기관명)		피추천인 과의 관계	(피추천인의) 000
	주 소		e-mail
	전 화		휴대전화
피추천인 (포상후보자)	성 명	(한글) (한자) * 외국인은 영문 성명	생년월일
사 진 (3.5cm×4.5cm)	소 속		직 위
	전 화	(사무실)	휴대전화
	주 소	반드시 도로명 주소로 기재	e-mail
	추천훈격	훈장·포장, 대통령표창, 국무총리표창 중에서 1개를 반드시 기재	공적기간	O년 O월로 기재 예)20년 7월
주요 학력 및 경력	시작연월일~ 종료연월일	이력사항
	2010.01.01~ 2010.12.01	경력의 경우 공적기간과 일치하도록 하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
	. . .	칸이 부족할 경우 추가해서 작성 가능
	. . .
	2019.01.01~ 현재
과거 포상기록 (훈장·포장·표창별로 기록)	수여일자 (연 월 일)	포상종류
	2012.12.08	포상기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
		칸이 부족할 경우 추가해서 작성 가능
공적요지 (70자 이내)	공적요지는 향후 「수여증명서」 등 발급 시 기재되는 사항으로서, 주된 공적내용을 요약하여 육하원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 70자 이내로 작성할 것
공 적 내 용 (최소 2,000자 이상)
ㅇ 피추천인의 공적은 ‘공적내용’ 란에 육하원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적내용을 위주로 하여 심사 - 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청 등 필요시 제출 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 표, 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 ※ 글자 수 확인 방법 : 한글 메뉴 -> 파일 -> 문서정보 -> 문서통계 탭 * 반드시 2,000자 이상 작성 필요 (2,000자 미만일 경우 보완 요청 예정)

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 주민번호, 주소, 근무처, 전화번호(자택‧사무실) 등 인적사항과, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소․연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 경력 및 공적내용 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

[서식 2-1]

공적조서(개인용)

(앞 쪽)

성명

(단  체  명)

(한자)

주민등록번호

(사업자등록번호)

-

군번(군인인 경우)

국적(외국인인 경우)

주소

도로명 주소로 기재

직업 (직종)

소속

법정 명칭

직위

직급ㆍ계급

대외직명

표창장에 기재될 사항으로 기관별 공식 대외직명 기재

추천 훈격(勳格)

추천 순위

공적 분야

정부혁신 유공

공적기간

○년 ○월로 기재 예)23년5월

공적 요지(70자 이내)

공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급 시 기재되는 사항으로,

주된 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 70자 이내로 작성할 것

예) 상기 본인은 ‘00년부터 0000를 추진하는 등 ~~ 정부혁신 성과창출에 크게 기여함.

(글자 수는 한글 메뉴 > 파일 > 문서정보 > 문서통계에서 확인 가능)

조사자

소속

조사자는 추천기관 과장급 이상(O), 피추천인의 소속기관 과장(X)

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관                   직위                        성명

(추천기관의 기관장)	관인

(뒤 쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
‘12.01.01~’13.12.31	주요경력이 모두 포함되도록 하고 가능한 각 경력별 연월일을 정확히 기재
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	내용
2003.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
공적 내용
- 추천 훈격과 관계없이 최종 훈격은 후보자의 주요공적 및 수공기간 등을 종합적으로 고려하여 결정됨 - ‘공적기간’의 경우 기본적인 포상요건(포장 10년, 대통령‧국무총리 표창 5년, 장관 표창 3년)에 해당하므로 철저히 확인 - 공적관련 전체 기간을 합산하되 마감일(8.20.)을 기준으로 월 단위까지 기재 - ‘과거 포상기록’의 경우 상훈법령의 재포상 금지기간 해당여부를 확인하는데 필요한 사항이므로 반드시 연월일과 포상명 정확히 기재 - ‘공적내용’은 6하원칙에 의거하여 서술식으로 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며, 반드시 2,000자 이상 작성 * 문장 중간에 줄바꾸기(enter) 금지 * 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 불가, 그림, 표, 서식 등 제외 - 사적 목적의 단순 행위 기재 지양, 공익성을 포함한 내용 기재

[서식 2-2]

공적조서(단체용)

(앞 쪽)

성명

(단  체  명)

법정단체명

법인번호

13자리

군번(군인인 경우)

10자리

주소

단체 소재지의 도로명 주소로 기재 (지번주소는 상훈시스템 입력 불가능)

대표자성명

추천 훈격(勳格)

공적기간

○년 ○월로 기재 예)23년5월

공적 요지(70자 이내)

공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급 시 기재되는 사항으로,

주된 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 70자 이내로 작성할 것

예) 상기 본인은 ‘00년부터 0000를 추진하는 등 ~~ 정부혁신 성과창출에 크게 기여함.

(글자 수는 한글 메뉴 > 파일 > 문서정보 > 문서통계에서 확인 가능)

조사자

소속

조사자는 추천기관 과장급 이상(O), 피추천인의 소속기관 과장(X)

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년       월       일

추천관                   직위                        성명

(추천기관의 기관장)	관인

* 추천관은 추천기관(최종 취합하여 행정안전부에 피추천인을 추천하는 기관)의 기관장(○), 피추천인의 소속기관 기관장(×)

(뒤 쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
‘12.01.01~’13.12.31	주요경력이 모두 포함되도록 하고 가능한 각 경력별 연월일을 정확히 기재
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일(연 월 일)	내용
2003.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
공적 내용
- 추천 훈격과 관계없이 최종 훈격은 후보자의 주요공적 및 수공기간 등을 종합적으로 고려하여 결정됨 - ‘공적기간’의 경우 기본적인 포상요건(포장 10년, 대통령‧국무총리 표창 5년, 장관 표창 3년)에 해당하므로 철저히 확인 - 공적관련 전체 기간을 합산하되 마감일(8.20.)을 기준으로 월 단위까지 기재 - ‘과거 포상기록’의 경우 상훈법령의 재포상 금지기간 해당여부를 확인하는데 필요한 사항이므로 반드시 연월일과 포상명 정확히 기재 - ‘공적내용’은 6하원칙에 의거하여 서술식으로 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며, 반드시 2,000자 이상 작성 * 문장 중간에 줄바꾸기(enter) 금지 * 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 불가, 그림, 표, 서식 등 제외 - 사적 목적의 단순 행위 기재 지양, 공익성을 포함한 내용 기재

[서식 3]

정부포상 후보자 공적요지

□ 포상명: 정부혁신 유공

연번	소속‧ (수공기간)	성명‧직급 (직위) ※과거포상이력	공 적 요 지(1/2페이지 정도)	비고 (중점분야)
1	행정안전부 혁신기획과 (16년1월)	홍길동 (한자) 4급(과장) ※대통령표창 (‘12.12.31.)	(양식) ▪ - ▪ - [작성요령] ◾ 개조식으로 핵심 공적 위주, 수치화하여 작성 ◾ 추상적 단어는 가급적 자제 ◾ 개인의 성과가 어떠한 영향을 끼쳤는지 효과 위주로 작성 ◾ 공적개요는 1/2페이지 이상 작성(양식 변경불가)	일하는방식 -적극행정 * 보도 14건
2

※ 공적심사에 활용할 자료이오니 충실히 작성 바랍니다.

[서식 4]

정부포상 제한사항 조회 및 공개검증을 위한 후보자 목록

일련 번호	공무원 /민간인	소속	대표자명	법인 번호	사업자 등록번호	대상자			사업장 주소
						직위	성명	주민번호
1		㈜OOOO	OOO	000000-0000000	000-00-00000	대표	OOO	000000-0000000	(예시) 세종특별자치시 한누리대로 411
2		㈜OOOO	OOO	000000-0000000	000-00-00000	이사	OOO	000000-0000000	(예시) 세종특별자치시 한누리대로 411
3								뒤 7자리 모두 기재
4
5
6
7
8
9
10

[서식 5]

정부포상 추천자 현황(민간인‧재직공무원‧단체)

○ 포상명：정부혁신 유공

① 소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	② 수공 기간	추천제한 조회결과							⑧ 징계 (연도·종류, 사면)	⑨ 물의야기 (일시·내용)
					③ 범죄 경력	④ 산업 재해	⑤ 공정 거래	⑥ 임금 체불	⑦ 세금체납
									국세	관세	지방세
					행정안전부에서 일괄 조회 예정
《예시》
○○회사	사장	이몽룡	동탑 산업	30-02-19								-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	부장	성춘향	석탑 산업	20-02-19								-	무
○○○도 ○○시	행정 주사	허생	옥조 근정	25-02-19								’95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인 및 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천된 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2021. ○○. ○○

작성자   포상담당             (직급)           (성명)           (서명)

확인자   총무‧인사과장(팀장)  (직급)           (성명)           (서명)

《작성시 참고사항》

① 포상증서에 표기될 근무처, 소속기관명, 도로명주소(로, 길, 읍면) 또는 단체명 표기

※ 기업체의 경우 등록된 법인명칭 기록, 주식회사･(주)의 표기를 명확히 함

② 상훈업무관리시스템의 서훈추천자관리 화면에 표기된 수공(재직)기간

※ 재직공무원의 경우, 해당 훈격에 필요한 수공기간은 실근무기간만을 대상으로 함(임용전 병역의무복무기간, 휴직기간, 군양성교육기간 등은 제외)

※ 수공기간은 공적기간 기산일로부터 공적서 제출마감일까지 기간을 연-월-일로 계산하여 기입

③~⑦ 항목은 행정안전부에서 일괄조회 예정이므로 “-” 표기

⑧ 징계처분･불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면여부를 표기

⑨ 감사원･검･경 등 조사･수사개시, 기소, 민･형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 정부서훈이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※ 위 ⑧~⑨ 작성 시 조회･확인 결과 해당 사항이 없을 경우 “무”로 표기

[서식 6]

협회·단체 관련 정부포상 체크리스트

포 상 명	2021 정부혁신 유공
주관부서	부서명 : 행정안전부 정부혁신조직실 혁신기획과
관련기관	○○협회(대표○○○, 회원 : 명, 예산 억원)
포상시기	’21. 12월 예정			포상주기		매년
점검항목		점검결과			비고
		있음	없음
1. 포상계획의 적정성
- 중앙행정기관장(추천기관장) 결재 여부
- 정부포상지침을 위배하는 내용 여부
- 선발(추천)계획 공개 여부(부처 및 단체 홈피)
· 선발(추천)기준 포함 여부
- 포상인원의 기관·지역별 배정 유무
2. 심사기준의 합리성
- 공적과 무관한 불합리한 심사기준 포함 여부					회비, 기부금 등 조직기여도 등
- 불합리한 추천제한 또는 배제 조항 여부
- 특정실적(특정인)에 가점부여의 적절성
3. 선발과정의 공정성
- 공적심사위 외부인사 50%이상 참여 여부					전체 위원 명중 명
- 회의기록 작성 여부					수사, 언론보도, 소송, 자체징계 둥 물의사실 공적심사위 보고 등
- 서면이 아닌 실제회의 개최 여부
- 심사위원회 구성의 적정성					직위(급)별 현황
- 추천제한자 추천여부
4. 후보자 공적검증절차 준수여부
- 부처에서 공적사실 직접 검증(20% 이상)
- 공개검증 실시 여부
- 외국인 후보자 외교부 사전협의 여부
- 범죄경력 등 조회 실시 여부
- 정부포상에 대한 동의서 징구 여부
- 산업재해·공정거래·임금체불·세금체납 확인 여부
- 후보자에게 금품·부담 등 요구 여부
- 관련 민원 발생 여부

※ 산하기관·단체·협회에서 후보자를 추천하는 포상건 별로 작성(단, 공무원 또는 국가·지자체 대상 포상은 제외)

2021.   .   .

작성자     ○○○ 포상담당   (성명)          (서명)

확인자     ○○○ 인사과장   (성명)          (서명)

※ 관련기관 정보 2, 3번 항목에 대해서만 작성, 1, 4번은 행정안전부 작성

[서식 7-1] - 개인(민간인)

사 진		이 력 서
		성명	한 글			생 년 월 일
			한 자			주민등록번호
		주 소			(*핸드폰번호 및 연락처 기재)
학력	기 간			학 교 명 (고교 이상)					전공(학위)
경력	기 간			근 무 처 (부 서)			직위(급)		업 무 내 용
상훈	년 월 일			상훈 사항					시 행 처
형벌	년 월 일			종 류					비 고
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2021년 월 일 성 명 : (서명)

[서식 7-2]

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창 이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

[서식 8]

｢정부혁신 유공｣ 정부포상 후보자 공적 확인서

후 보 자	성 명	소속(주소)	직위(직급)	추천예정 훈격
공 적 내 용	공적조서에 기재된 공적내용을 요약하여 전부 기재
확 인 결 과	공적내용에 기재한 각각의 공적내용에 대한 확인 방법(현장실사, 증빙자료 제출·접수, 증언 청취 등) 및 확인결과 기재 1. 주요 공적 내용 확인 ㅇ 기 작성 공적내용의 사실여부 2. 현지 여론(공사생활 등) 3. 포상 부적격요건 해당여부 ㅇ 과거 포상경력에 대한 부적격요건 해당 여부 ㅇ 품성(도덕성 흠결여부 등)에 대한 부적격 여부 4. 현지 확인자 종합의견
포상 후보자 공적내용을 위와 같이 확인하였으며, 확인서에 기재된 내용이 틀림없음을 확인합니다. 2021. . . 작성자 기관(또는 부서) 포상담당 (직급) (성명) (서명) 확인자 담당 과장(팀장) (직급) (성명) (서명)

[서식 9-1]

정부포상에 대한 동의서(개인)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣제8조제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2021.   .   .

성명            (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[서식 9-2]

정부포상에 대한 동의서(단체)

□ 포상 후보자

기 관 명 (대 표 자)	(대표자)
주 소

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣제8조제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2021.   .   .

성명            (서명)

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개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

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[2021년도 정부혁신 유공포상 추천서류 재중]	받는 사람 우) 30116 세종특별자치시 한누리대로 411, 834호 행정안전부 혁신기획과 정부혁신 유공포상 담당자 앞